Entre 1 de janeiro de 1993 e 31 de dezembro de 1998, a unidade de onco-hematologia pediátrica do hospital Armand-Trousseau, em Paris, seguiu 122 crianças que viviam com o VIH. Uma dissertação redigida no seio dessa equipa, na unidade dirigida pelos professores Christian Courpotin e Guy Leverger, analisou retrospetivamente os 78 processos completos desse grupo de doentes em seguimento.
Estes seis anos não são seis anos como os outros. Cobrem exatamente o momento em que o VIH da criança deixa de ser uma doença mortal para se tornar uma doença crónica. Reler hoje este trabalho é observar uma viragem enquanto ela se produz.
Quem eram estas crianças
| Doentes em seguimento 1993-1998 | 122 crianças; 18 falecidas, 22 perdidas de seguimento ou seguidas irregularmente; 78 processos completos analisados |
|---|---|
| Idade | Dos 18 meses aos 21 anos — média 8,5 anos, mediana 8 anos |
| Modo de contaminação | 69 por transmissão da mãe para o filho, 5 por transfusão, 4 de origem indeterminada |
| Escolarização | 97,5 % das crianças com mais de três anos estavam escolarizadas |
Estas cinco crianças contaminadas por transfusão, entre as mais velhas da coorte, lembram uma história hoje quase esquecida: antes de os produtos sanguíneos se terem tornado seguros, o VIH pediátrico não era apenas uma questão de transmissão materna.
O que os números mostram
Ao longo dos seis anos, morreram 18 crianças, ou seja 15 % da coorte. Todas estavam no estádio mais grave da classificação pediátrica no momento da morte. A idade à morte desenha nitidamente a dupla distribuição característica da doença na criança: sete crianças com três anos ou menos, nove com dez anos ou mais — as formas precoces, fulminantes, e as formas lentas.
Mas a curva inflete a partir de 1995. A comparação do fim do período com o seu início é impressionante:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Mortes | 6 | 1 |
| Transmissão da mãe para o filho | 15 % | 3 % |
| Duração média de hospitalização | 14 dias | 5,6 dias |
| Apoio nutricional | Frequente | Suspenso |
| Escolaridade | Interrompida para muitas | Todas as crianças escolarizadas |
Uma divisão por cinco da taxa de transmissão em quatro anos, num único serviço: é o resultado dos ensaios que acabavam de ser concluídos.
Os três ensaios que mudaram tudo
- ACTG 076 / ANRS 024. Ensaio franco-americano: zidovudina a partir da décima quarta semana de gravidez, durante o parto, e depois seis semanas no recém-nascido. Resultado: 8 % de transmissão contra 26 % sob placebo. É o ensaio fundador.
- ANRS 075. Aberto em 1997, acrescenta a lamivudina à zidovudina a partir da trigésima segunda semana. Resultado: 2,6 % contra 6,5 % com a zidovudina sozinha.
- PENTA 7. Protocolo internacional que trata todos os lactentes infetados logo que a contaminação é demonstrada, antes de qualquer sinal clínico — a rutura conceptual com as recomendações de 1993, que reservavam o tratamento às crianças já sintomáticas.
A dissertação assinala também, com a prudência que então se impunha, a inquietação levantada por duas mortes de crianças não infetadas expostas à profilaxia, nas quais tinha sido evocada uma lesão mitocondrial. A conclusão da época — manter a profilaxia informando ao mesmo tempo as mães — ilustra bem a forma como se decide uma política de saúde quando os dados são incompletos.
A corrida às linhas de tratamento
Em 1998, já nenhuma criança da coorte estava em monoterapia; um quarto continuava em biterapia, a maioria tinha passado a três moléculas ou mais. Quase todas tinham atravessado sucessivamente uma monoterapia, depois uma biterapia; algumas iam na sua terceira ou quarta triterapia.
A dissertação regista então um sinal que o futuro confirmou: quanto mais potentes são as associações, mais depressa se mudam. A duração média num mesmo esquema era de cerca de um ano em biterapia, e de apenas sete meses em triterapia. Por detrás desta aceleração, três problemas novos que iam ocupar os vinte anos seguintes: as resistências, a adesão ao tratamento, e a manutenção da eficácia ao longo do tempo.
Duas crianças, duas lições
O trabalho detalha duas trajetórias opostas. A primeira criança responde imediata e duradouramente, nos três planos clínico, imunológico e virológico. A segunda está em insucesso aparente: a sua carga viral continua má. No entanto, está melhor — fim da gastrostomia, retoma do crescimento, regresso à escola, CD4 que subiram de 20 para 400 por milímetro cúbico. A conclusão, escrita em 1999, não envelheceu: «é preciso saber esperar», e talvez não se deva querer a todo o custo uma carga viral indetetável.
O que mudou desde então
| No fim dos anos 1990 | Hoje | |
|---|---|---|
| Quem se trata? | Primeiro as crianças sintomáticas ou imunodeprimidas; o tratamento universal precoce era ainda um protocolo de ensaio | Todas as crianças infetadas, seja qual for a idade, o estádio e os CD4, o mais cedo possível |
| Com quê? | Análogos nucleosídicos, primeiros inibidores da protease, primeiros não nucleosídicos; xaropes múltiplos, várias tomas por dia | Triterapia em torno de um inibidor da integrase, o dolutegravir, desde as primeiras semanas de vida e a partir dos três quilos |
| Sob que forma? | Formas orais líquidas pouco práticas, doses calculadas pela superfície corporal | Comprimidos dispersíveis pediátricos adaptados aos pesos baixos — o obstáculo levantado mais recentemente |
| Transmissão da mãe para o filho | 26 % sem tratamento; 8 % e depois 2,6 % com as primeiras profilaxias | Menos de 1 % quando a mãe está tratada e a sua carga viral é indetetável |
| O problema principal | Encontrar moléculas eficazes e toleráveis | Fazê-las chegar às crianças: pouco mais de uma criança em cada duas é tratada no mundo, contra perto de oito adultos em cada dez |
O que esta coorte ainda diz
Duas constatações de 1999 não foram desmentidas. A primeira: a adesão de uma criança ao tratamento não depende da criança mas da estrutura que a rodeia — e a dissertação nota que uma criança não recebia nenhum tratamento, por recusa materna, tendo a equipa considerado que a ausência de tratamento valia mais do que uma má adesão. A segunda: as crianças perdidas de seguimento eram mais numerosas do que as crianças mortas. Vinte e cinco anos mais tarde, à escala mundial, continua a ser o elo fraco.
Para o estado atual dos conhecimentos, ver o VIH na criança e a transmissão da mãe para o filho.