Tra il 1º gennaio 1993 e il 31 dicembre 1998, l’unità di onco-ematologia pediatrica dell’ospedale Armand-Trousseau, a Parigi, ha seguito 122 bambini che vivevano con l’HIV. Una tesi redatta all’interno di quell’équipe, nell’unità diretta dai professori Christian Courpotin e Guy Leverger, ha analizzato retrospettivamente le 78 cartelle complete di questa casistica.
Questi sei anni non sono sei anni come gli altri. Coprono esattamente il momento in cui l’HIV del bambino cessa di essere una malattia mortale per diventare una malattia cronica. Rileggere questo lavoro oggi significa guardare una svolta mentre avviene.
Chi erano questi bambini
| Pazienti in carico 1993-1998 | 122 bambini; 18 deceduti, 22 persi al follow-up o seguiti irregolarmente; 78 cartelle complete analizzate |
|---|---|
| Età | Da 18 mesi a 21 anni — media 8,5 anni, mediana 8 anni |
| Modalità di contagio | 69 per trasmissione madre-figlio, 5 per trasfusione, 4 di origine indeterminata |
| Scolarizzazione | Il 97,5 % dei bambini di più di tre anni era scolarizzato |
Questi cinque bambini contagiati per trasfusione, tra i più grandi della coorte, ricordano una storia oggi quasi dimenticata: prima della messa in sicurezza dei prodotti del sangue, l’HIV pediatrico non era soltanto una questione di trasmissione materna.
Ciò che le cifre mostrano
Nei sei anni, 18 bambini sono morti, cioè il 15 % della coorte. Tutti erano allo stadio più grave della classificazione pediatrica al momento del decesso. L’età al decesso disegna nettamente la doppia distribuzione caratteristica della malattia nel bambino: sette bambini di tre anni o meno, nove di dieci anni o più — le forme precoci, fulminanti, e le forme lente.
Ma la curva si inflette a partire dal 1995. Il confronto tra la fine del periodo e il suo inizio è impressionante:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Decessi | 6 | 1 |
| Trasmissione madre-figlio | 15 % | 3 % |
| Durata media di ricovero | 14 giorni | 5,6 giorni |
| Assistenza nutrizionale | Frequente | Cessata |
| Scolarità | Interrotta per molti | Tutti i bambini scolarizzati |
Una divisione per cinque del tasso di trasmissione in quattro anni, in un solo reparto: è il risultato degli studi clinici che erano appena giunti a conclusione.
I tre studi che hanno cambiato tutto
- ACTG 076 / ANRS 024. Studio franco-americano: zidovudina dalla quattordicesima settimana di gravidanza, durante il parto, poi per sei settimane nel neonato. Risultato: 8 % di trasmissione contro 26 % con placebo. È lo studio fondatore.
- ANRS 075. Aperto nel 1997, aggiunge la lamivudina alla zidovudina dalla trentaduesima settimana. Risultato: 2,6 % contro 6,5 % con la sola zidovudina.
- PENTA 7. Protocollo internazionale che tratta tutti i lattanti infetti fin dall’accertamento del contagio, prima di qualunque segno clinico — la rottura concettuale con le raccomandazioni del 1993, che riservavano la terapia ai bambini già sintomatici.
La tesi segnala anche, con la prudenza che allora s’imponeva, l’inquietudine sollevata da due decessi di bambini non infetti esposti alla profilassi, nei quali era stato ipotizzato un danno mitocondriale. La conclusione dell’epoca — mantenere la profilassi informando le madri — illustra bene il modo in cui si decide una politica sanitaria quando i dati sono incompleti.
La corsa alle linee di terapia
Nel 1998, nessun bambino della coorte era più in monoterapia; un quarto restava in biterapia, la maggioranza era passata a tre molecole o più. Quasi tutti avevano attraversato successivamente una monoterapia, poi una biterapia; alcuni erano alla terza o quarta triterapia.
La tesi rileva allora un segnale che il seguito ha confermato: più le associazioni sono potenti, più in fretta si cambiano. La durata media su uno stesso schema era di circa un anno in biterapia, e di sette mesi soltanto in triterapia. Dietro questa accelerazione, tre problemi nuovi che avrebbero occupato i vent’anni successivi: le resistenze, l’aderenza, e il mantenimento dell’efficacia nel tempo.
Due bambini, due lezioni
Il lavoro descrive in dettaglio due traiettorie opposte. Il primo bambino risponde immediatamente e durevolmente, sui tre piani clinico, immunologico e virologico. Il secondo è in fallimento apparente: la sua carica virale resta insoddisfacente. Eppure sta meglio — fine della gastrostomia, ripresa della crescita, ritorno a scuola, CD4 risaliti da 20 a 400 per millimetro cubo. La conclusione, scritta nel 1999, non è invecchiata: «bisogna saper aspettare», e forse non bisogna volere a ogni costo una carica virale non rilevabile.
Ciò che è cambiato da allora
| Alla fine degli anni 1990 | Oggi | |
|---|---|---|
| Chi viene trattato? | Anzitutto i bambini sintomatici o immunodepressi; il trattamento universale precoce era ancora un protocollo di studio | Tutti i bambini infetti, quali che siano l’età, lo stadio e i CD4, il più presto possibile |
| Con che cosa? | Analoghi nucleosidici, primi inibitori della proteasi, primi non nucleosidici; sciroppi multipli, più assunzioni al giorno | Triterapia intorno a un inibitore dell’integrasi, il dolutegravir, fin dalle prime settimane di vita e dai tre chili |
| In quale forma? | Forme orali liquide poco maneggevoli, dosi calcolate sulla superficie corporea | Compresse dispersibili pediatriche adattate ai pesi piccoli — l’ostacolo rimosso più di recente |
| Trasmissione madre-figlio | 26 % senza trattamento; 8 % poi 2,6 % con le prime profilassi | Meno dell’1 % quando la madre è trattata e la sua carica virale non rilevabile |
| Il problema principale | Trovare molecole efficaci e tollerabili | Farle arrivare ai bambini: poco più di un bambino su due è trattato nel mondo, contro quasi otto adulti su dieci |
Ciò che questa coorte dice ancora
Due constatazioni del 1999 non sono state smentite. La prima: l’aderenza di un bambino non dipende dal bambino ma dalla struttura che lo circonda — e la tesi nota che un bambino non riceveva alcun trattamento, per rifiuto materno, avendo l’équipe giudicato che l’assenza di trattamento fosse preferibile a una cattiva aderenza. La seconda: i bambini persi al follow-up erano più numerosi dei bambini morti. Venticinque anni dopo, su scala mondiale, è ancora l’anello debole.
Per lo stato attuale delle conoscenze, vedere l’HIV del bambino e la trasmissione madre-figlio.