Zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 1998 betreute die kinderonkologisch-hämatologische Abteilung des Krankenhauses Armand-Trousseau in Paris 122 Kinder, die mit HIV lebten. Eine in diesem Team von verfasste Arbeit, in der von den Professoren Christian Courpotin und Guy Leverger geleiteten Abteilung, wertete rückblickend die 78 vollständigen Akten dieser Kohorte aus.
Diese sechs Jahre sind keine sechs Jahre wie andere. Sie umfassen genau den Moment, in dem HIV beim Kind aufhört, eine tödliche Krankheit zu sein, und eine chronische wird. Die Arbeit heute zu lesen heißt, einem Umschwung zuzusehen, während er geschieht.
Wer diese Kinder waren
| Kohorte 1993-1998 | 122 Kinder; 18 verstorben, 22 verloren oder unregelmäßig betreut; 78 vollständige Akten ausgewertet |
|---|---|
| Alter | Von 18 Monaten bis 21 Jahren — Mittel 8,5 Jahre, Median 8 |
| Übertragungsweg | 69 von der Mutter, 5 durch Transfusion, 4 ungeklärt |
| Schulbesuch | 97,5 % der Kinder über drei Jahren gingen zur Schule |
Diese fünf durch Transfusion infizierten Kinder, unter den ältesten der Kohorte, erinnern an eine heute fast vergessene Geschichte: Vor der Sicherung der Blutprodukte war Kinder-HIV nicht nur eine Frage mütterlicher Übertragung.
Was die Zahlen zeigen
In den sechs Jahren starben 18 Kinder, 15 % der Kohorte. Alle befanden sich beim Tod im schwersten Stadium der pädiatrischen Klassifikation. Das Sterbealter zeichnet die für Kinder typische doppelte Verteilung deutlich nach: sieben Kinder von drei Jahren oder jünger, neun von zehn Jahren oder älter — die frühen, fulminanten Formen und die langsamen.
Ab 1995 knickt die Kurve. Der Vergleich von Anfang und Ende der Periode ist eindrücklich:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Todesfälle | 6 | 1 |
| Mutter-Kind-Übertragung | 15 % | 3 % |
| Mittlere Verweildauer im Krankenhaus | 14 Tage | 5,6 Tage |
| Ernährungsunterstützung | Häufig | Eingestellt |
| Schule | Für viele unterbrochen | Alle Kinder beschult |
Eine Fünftelung der Übertragungsrate in vier Jahren, in einer einzigen Abteilung: Das ist das Ergebnis der Studien, die gerade ausgewertet worden waren.
Die drei Studien, die alles veränderten
- ACTG 076 / ANRS 024. Französisch-amerikanische Studie: Zidovudin ab der vierzehnten Schwangerschaftswoche, unter der Geburt und sechs Wochen beim Neugeborenen. Ergebnis: 8 % Übertragung gegenüber 26 % unter Placebo. Die Gründungsstudie.
- ANRS 075. 1997 eröffnet, mit Lamivudin zusätzlich zu Zidovudin ab der zweiunddreißigsten Woche. Ergebnis: 2,6 % gegenüber 6,5 % mit Zidovudin allein.
- PENTA 7. Internationales Protokoll, das jeden infizierten Säugling sofort nach Nachweis der Infektion behandelte, vor jedem klinischen Zeichen — der begriffliche Bruch mit den Empfehlungen von 1993, die die Behandlung symptomatischen Kindern vorbehielten.
Die Arbeit vermerkt auch, mit der damals gebotenen Vorsicht, die Beunruhigung durch zwei Todesfälle bei nicht infizierten, der Prophylaxe ausgesetzten Kindern, bei denen eine mitochondriale Schädigung vermutet wurde. Die damalige Schlussfolgerung — die Prophylaxe beibehalten und die Mütter aufklären — zeigt gut, wie Gesundheitspolitik bei unvollständiger Datenlage entschieden wird.
Der Wettlauf durch die Therapielinien
1998 stand kein Kind der Kohorte mehr unter Monotherapie; ein Viertel blieb bei einer Zweifachtherapie, die Mehrheit war auf drei oder mehr Wirkstoffe übergegangen. Fast alle hatten nacheinander eine Mono- und eine Zweifachtherapie durchlaufen; manche waren bei ihrer dritten oder vierten Dreifachtherapie.
Die Arbeit hält ein Signal fest, das die Folgejahre bestätigt haben: je stärker die Kombination, desto schneller wird sie gewechselt. Die mittlere Verweildauer auf einem Schema lag bei etwa einem Jahr unter Zweifach- und nur sieben Monaten unter Dreifachtherapie. Hinter dieser Beschleunigung standen drei neue Probleme, die die folgenden zwanzig Jahre bestimmen sollten: Resistenzen, Therapietreue und der dauerhafte Erhalt der Wirksamkeit.
Zwei Kinder, zwei Lehren
Die Arbeit schildert zwei gegensätzliche Verläufe. Das erste Kind spricht sofort und dauerhaft an — klinisch, immunologisch und virologisch. Das zweite befindet sich im scheinbaren Versagen: Die Viruslast bleibt schlecht. Und doch geht es ihm besser — Gastrostomie beendet, Wachstum wieder da, zurück in der Schule, CD4 von 20 auf 400 pro Kubikmillimeter. Die 1999 geschriebene Schlussfolgerung ist nicht gealtert: man muss warten können — und vielleicht sollte man die Nichtnachweisbarkeit nicht um jeden Preis erzwingen.
Was sich seither geändert hat
| Ende der 1990er | Heute | |
|---|---|---|
| Wer wird behandelt? | Zuerst symptomatische oder immungeschwächte Kinder; die frühe Universalbehandlung war noch ein Studienprotokoll | Jedes infizierte Kind, unabhängig von Alter, Stadium und CD4-Zahl, so früh wie möglich |
| Womit? | Nukleosidanaloga, erste Proteasehemmer und Nicht-Nukleoside; viele Säfte, mehrere Gaben täglich | Dreifachtherapie um einen Integrasehemmer, Dolutegravir, ab den ersten Lebenswochen und ab drei Kilogramm |
| In welcher Form? | Unhandliche Trinklösungen, Dosierung nach Körperoberfläche | Pädiatrische dispergierbare Tabletten für kleine Gewichte — der zuletzt gelöste Engpass |
| Mutter-Kind-Übertragung | 26 % unbehandelt; 8 %, dann 2,6 % mit den ersten Prophylaxen | Unter 1 %, wenn die Mutter behandelt und ihre Viruslast nicht nachweisbar ist |
| Das Hauptproblem | Wirksame, verträgliche Wirkstoffe finden | Sie zu den Kindern bringen: weltweit wird etwas mehr als jedes zweite Kind behandelt, gegenüber fast acht von zehn Erwachsenen |
Was diese Kohorte weiterhin sagt
Zwei Befunde von 1999 sind nicht widerlegt. Erstens: Die Therapietreue eines Kindes hängt nicht vom Kind ab, sondern vom Umfeld — die Arbeit vermerkt ein Kind ganz ohne Behandlung, weil die Mutter sie ablehnte, und das Team urteilte, keine Behandlung sei besser als eine schlechte. Zweitens: Die verlorenen Kinder waren zahlreicher als die verstorbenen. Fünfundzwanzig Jahre später ist das weltweit noch immer das schwächste Glied.
Zum heutigen Kenntnisstand siehe HIV bei Kindern und Mutter-Kind-Übertragung.