Tussen 1 januari 1993 en 31 december 1998 heeft de afdeling pediatrische onco-hematologie van het ziekenhuis Armand-Trousseau in Parijs 122 kinderen met hiv gevolgd. Een scriptie die binnen dat team werd geschreven, in de eenheid onder leiding van de professoren Christian Courpotin en Guy Leverger, heeft de 78 volledige dossiers van dat patiëntenbestand retrospectief geanalyseerd.
Die zes jaren zijn geen zes jaren als de andere. Ze bestrijken precies het moment waarop hiv bij kinderen ophoudt een dodelijke ziekte te zijn en een chronische ziekte wordt. Dit werk vandaag herlezen is kijken naar een kanteling terwijl ze zich voltrekt.
Wie deze kinderen waren
| Patiëntenbestand 1993-1998 | 122 kinderen; 18 overleden, 22 uit het oog verloren of onregelmatig gevolgd; 78 volledige dossiers geanalyseerd |
|---|---|
| Leeftijd | Van 18 maanden tot 21 jaar — gemiddeld 8,5 jaar, mediaan 8 jaar |
| Wijze van besmetting | 69 door overdracht van moeder op kind, 5 door transfusie, 4 van onbepaalde oorsprong |
| Schoolgang | 97,5 % van de kinderen ouder dan drie jaar ging naar school |
Die vijf door transfusie besmette kinderen, die tot de oudsten van het cohort behoorden, herinneren aan een geschiedenis die vandaag bijna vergeten is: vóór de beveiliging van de bloedproducten was hiv bij kinderen niet alleen een zaak van overdracht door de moeder.
Wat de cijfers laten zien
Over de zes jaar zijn 18 kinderen gestorven, dat is 15 % van het cohort. Allen bevonden zich op het moment van overlijden in het ernstigste stadium van de pediatrische classificatie. De leeftijd bij overlijden tekent duidelijk de dubbele verdeling die kenmerkend is voor de ziekte bij het kind: zeven kinderen van drie jaar of jonger, negen van tien jaar of ouder — de vroege, fulminante vormen, en de trage vormen.
Maar de curve buigt af vanaf 1995. De vergelijking van het einde van de periode met het begin ervan is frappant:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Overlijdens | 6 | 1 |
| Overdracht van moeder op kind | 15 % | 3 % |
| Gemiddelde duur van de ziekenhuisopname | 14 dagen | 5,6 dagen |
| Voedingsondersteuning | Frequent | Stopgezet |
| Schoolgang | Voor velen onderbroken | Alle kinderen naar school |
Het overdrachtspercentage gedeeld door vijf in vier jaar, in één enkele afdeling: dat is het resultaat van de studies die net waren afgerond.
De drie studies die alles hebben veranderd
- ACTG 076 / ANRS 024. Frans-Amerikaanse studie: zidovudine vanaf de veertiende week van de zwangerschap, tijdens de bevalling, en vervolgens zes weken bij de pasgeborene. Resultaat: 8 % overdracht tegenover 26 % onder placebo. Het is de studie die de basis heeft gelegd.
- ANRS 075. Deze studie, gestart in 1997, voegt lamivudine toe aan de zidovudine vanaf de tweeëndertigste week. Resultaat: 2,6 % tegenover 6,5 % met zidovudine alleen.
- PENTA 7. Internationaal protocol dat alle geïnfecteerde zuigelingen behandelt zodra de besmetting is aangetoond, vóór enig klinisch teken — de conceptuele breuk met de aanbevelingen van 1993, die de behandeling voorbehielden aan kinderen die al symptomen hadden.
De scriptie signaleert ook, met de voorzichtigheid die toen geboden was, de ongerustheid die was gewekt door twee overlijdens van niet-geïnfecteerde kinderen die aan de profylaxe waren blootgesteld, bij wie een mitochondriale aantasting was geopperd. De conclusie van toen — de profylaxe handhaven en tegelijk de moeders informeren — illustreert goed hoe een gezondheidsbeleid wordt beslist wanneer de gegevens onvolledig zijn.
De wedloop om de behandelingslijnen
In 1998 stond geen enkel kind van het cohort nog onder monotherapie; een kwart bleef onder bitherapie, de meerderheid was overgegaan naar drie moleculen of meer. Bijna allen hadden achtereenvolgens een monotherapie en daarna een bitherapie doorlopen; sommigen zaten aan hun derde of vierde tritherapie.
De scriptie merkt dan een signaal op dat het vervolg heeft bevestigd: hoe krachtiger de combinaties, hoe sneller men ervan verandert. De gemiddelde duur onder eenzelfde schema bedroeg ongeveer een jaar onder bitherapie, en slechts zeven maanden onder tritherapie. Achter die versnelling zitten drie nieuwe problemen die de twintig volgende jaren zouden beheersen: de resistenties, de therapietrouw, en het behoud van de doeltreffendheid op lange termijn.
Twee kinderen, twee lessen
Het werk beschrijft in detail twee tegengestelde trajecten. Het eerste kind reageert onmiddellijk en duurzaam, op de drie vlakken: klinisch, immunologisch en virologisch. Het tweede verkeert in schijnbaar falen: zijn virale lading blijft slecht. Toch gaat het beter — stopzetting van de gastrostomie, hervatting van de groei, terugkeer naar school, CD4-cellen gestegen van 20 naar 400 per kubieke millimeter. De conclusie, geschreven in 1999, is niet verouderd: «men moet kunnen wachten», en men moet misschien niet tot elke prijs een ondetecteerbare virale lading willen.
Wat er sindsdien is veranderd
| Eind jaren 1990 | Vandaag | |
|---|---|---|
| Wie behandelt men? | In de eerste plaats de kinderen met symptomen of met een verzwakte afweer; de vroege universele behandeling was nog een studieprotocol | Alle geïnfecteerde kinderen, ongeacht leeftijd, stadium en CD4-cellen, zo vroeg mogelijk |
| Waarmee? | Nucleoside-analogen, eerste proteaseremmers, eerste niet-nucleoside-remmers; meerdere siropen, meerdere innames per dag | Tritherapie rond een integraseremmer, dolutegravir, vanaf de eerste levensweken en vanaf drie kilo |
| In welke vorm? | Weinig handzame drinkbare vormen, doses berekend op het lichaamsoppervlak | Pediatrische dispergeerbare tabletten aangepast aan lage gewichten — de meest recent weggenomen hindernis |
| Overdracht van moeder op kind | 26 % zonder behandeling; 8 % en daarna 2,6 % met de eerste profylaxes | Minder dan 1 % wanneer de moeder behandeld wordt en haar virale lading ondetecteerbaar is |
| Het belangrijkste probleem | Doeltreffende en verdraagbare moleculen vinden | Ze tot bij de kinderen krijgen: iets meer dan één kind op twee wordt in de wereld behandeld, tegenover bijna acht volwassenen op tien |
Wat dit cohort nog altijd zegt
Twee vaststellingen van 1999 zijn niet weerlegd. De eerste: de therapietrouw van een kind hangt niet af van het kind maar van de structuur die het omringt — en de scriptie noteert dat één kind geen enkele behandeling kreeg, door weigering van de moeder, omdat het team had geoordeeld dat geen behandeling beter was dan een slechte therapietrouw. De tweede: de kinderen die uit het oog waren verloren, waren talrijker dan de kinderen die waren gestorven. Vijfentwintig jaar later, op wereldschaal, is dat nog altijd de zwakke schakel.
Voor de huidige stand van de kennis, zie hiv bij kinderen en de overdracht van moeder op kind.