Entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre de 1998, la unidad de oncohematología pediátrica del hospital Armand-Trousseau, en París, siguió a 122 niños que vivían con el VIH. Una memoria redactada en el seno de ese equipo, en la unidad dirigida por los profesores Christian Courpotin y Guy Leverger, analizó retrospectivamente los 78 expedientes completos de ese grupo de pacientes en seguimiento.
Esos seis años no son seis años como los demás. Cubren exactamente el momento en que el VIH del niño deja de ser una enfermedad mortal para convertirse en una enfermedad crónica. Releer hoy ese trabajo es mirar un vuelco mientras se produce.
Quiénes eran esos niños
| Pacientes en seguimiento 1993-1998 | 122 niños; 18 fallecidos, 22 perdidos para el seguimiento o seguidos de forma irregular; 78 expedientes completos analizados |
|---|---|
| Edad | De 18 meses a 21 años: media 8,5 años, mediana 8 años |
| Vía de infección | 69 por transmisión de la madre al hijo, 5 por transfusión, 4 de origen indeterminado |
| Escolarización | El 97,5 % de los niños de más de tres años estaban escolarizados |
Esos cinco niños infectados por transfusión, entre los mayores de la cohorte, recuerdan una historia hoy casi olvidada: antes de que se garantizara la seguridad de los productos sanguíneos, el VIH pediátrico no era solo un asunto de transmisión materna.
Lo que muestran las cifras
En los seis años, murieron 18 niños, es decir, el 15 % de la cohorte. Todos estaban en el estadio más grave de la clasificación pediátrica en el momento del fallecimiento. La edad al fallecer dibuja con nitidez la doble distribución característica de la enfermedad en el niño: siete niños de tres años o menos, nueve de diez años o más; las formas precoces, fulminantes, y las formas lentas.
Pero la curva cambia de tendencia a partir de 1995. La comparación del final del periodo con su inicio es llamativa:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Fallecimientos | 6 | 1 |
| Transmisión de la madre al hijo | 15 % | 3 % |
| Duración media de la hospitalización | 14 días | 5,6 días |
| Asistencia nutricional | Frecuente | Suspendida |
| Escolaridad | Interrumpida para muchos | Todos los niños escolarizados |
Una división por cinco de la tasa de transmisión en cuatro años, en un solo servicio: es el resultado de los ensayos que acababan de concluir.
Los tres ensayos que lo cambiaron todo
- ACTG 076 / ANRS 024. Ensayo franco-estadounidense: zidovudina a partir de la decimocuarta semana de embarazo, durante el parto y después seis semanas en el recién nacido. Resultado: 8 % de transmisión frente al 26 % con placebo. Es el ensayo fundador.
- ANRS 075. Abierto en 1997, añade la lamivudina a la zidovudina a partir de la trigésima segunda semana. Resultado: 2,6 % frente al 6,5 % con la zidovudina sola.
- PENTA 7. Protocolo internacional que trata a todos los lactantes infectados desde que se demuestra la infección, antes de cualquier signo clínico: la ruptura conceptual con las recomendaciones de 1993, que reservaban el tratamiento a los niños ya sintomáticos.
La memoria señala también, con la prudencia que entonces se imponía, la inquietud suscitada por dos fallecimientos de niños no infectados expuestos a la profilaxis, en los que se había planteado una afectación mitocondrial. La conclusión de la época —mantener la profilaxis sin dejar de informar a las madres— ilustra bien cómo se decide una política sanitaria cuando los datos son incompletos.
La carrera de las líneas de tratamiento
En 1998, ya ningún niño de la cohorte estaba en monoterapia; una cuarta parte seguía en biterapia, la mayoría había pasado a tres moléculas o más. Casi todos habían atravesado sucesivamente una monoterapia y después una biterapia; algunos estaban en su tercera o cuarta triterapia.
La memoria observa entonces una señal que el tiempo confirmó: cuanto más potentes son las combinaciones, más deprisa se cambian. La duración media con un mismo esquema era de alrededor de un año en biterapia, y de solo siete meses en triterapia. Detrás de esa aceleración, tres problemas nuevos que iban a ocupar los veinte años siguientes: las resistencias, la adherencia y el mantenimiento de la eficacia a largo plazo.
Dos niños, dos lecciones
El trabajo detalla dos trayectorias opuestas. El primer niño responde de inmediato y de forma duradera, en los tres planos: clínico, inmunológico y virológico. El segundo está en fracaso aparente: su carga viral sigue siendo mala. Sin embargo, está mejor: retirada de la gastrostomía, recuperación del crecimiento, vuelta a la escuela, CD4 que suben de 20 a 400 por milímetro cúbico. La conclusión, escrita en 1999, no ha envejecido: «hay que saber esperar», y quizá no haya que querer a toda costa una carga viral indetectable.
Lo que ha cambiado desde entonces
| A finales de los años 1990 | Hoy | |
|---|---|---|
| ¿A quién se trata? | Primero a los niños sintomáticos o inmunodeprimidos; el tratamiento universal precoz era todavía un protocolo de ensayo | A todos los niños infectados, sea cual sea la edad, el estadio y los CD4, lo antes posible |
| ¿Con qué? | Análogos de nucleósidos, primeros inhibidores de la proteasa, primeros no nucleósidos; jarabes múltiples, varias tomas al día | Triterapia en torno a un inhibidor de la integrasa, el dolutegravir, desde las primeras semanas de vida y desde los tres kilos |
| ¿En qué forma? | Formas líquidas poco manejables, dosis calculadas según la superficie corporal | Comprimidos dispersables pediátricos adaptados a los pesos bajos: el obstáculo superado más recientemente |
| Transmisión de la madre al hijo | 26 % sin tratamiento; 8 % y después 2,6 % con las primeras profilaxis | Menos del 1 % cuando la madre está tratada y su carga viral es indetectable |
| El problema principal | Encontrar moléculas eficaces y tolerables | Hacerlas llegar a los niños: poco más de uno de cada dos niños recibe tratamiento en el mundo, frente a cerca de ocho adultos de cada diez |
Lo que esta cohorte sigue diciendo
Dos constataciones de 1999 no han sido desmentidas. La primera: la adherencia de un niño no depende del niño, sino de la estructura que lo rodea; y la memoria anota que un niño no recibía ningún tratamiento, por rechazo de la madre, porque el equipo había considerado que la ausencia de tratamiento valía más que una mala adherencia. La segunda: los niños perdidos para el seguimiento eran más numerosos que los niños muertos. Veinticinco años después, a escala mundial, sigue siendo el eslabón débil.
Para el estado actual de los conocimientos, véanse el VIH infantil y la transmisión de la madre al hijo.