Tres ventanas, muy desiguales
Sin ninguna intervención, el riesgo de que una mujer que vive con el VIH transmita el virus a su hijo se sitúa entre el 15 y el 45 %. Ese riesgo total se reparte en tres momentos distintos, y es el segundo el que más pesa:
| Durante el embarazo | Alrededor de una quinta a una cuarta parte de las transmisiones. La placenta constituye una barrera eficaz mientras no esté dañada. |
|---|---|
| Durante el trabajo de parto y el parto | La ventana principal: del orden de la mitad de las transmisiones. El niño está directamente expuesto a la sangre y a las secreciones genitales de la madre, y las contracciones aumentan los microintercambios entre las dos circulaciones. |
| Durante la lactancia | De una cuarta parte a cerca de la mitad de las transmisiones allí donde la lactancia es prolongada. Es la única ventana que dura meses. |
Con una atención completa, ese riesgo cae a alrededor del 1 % sin lactancia y del 2 % con lactancia bajo tratamiento, y por debajo del 0,5 % en los países donde el seguimiento es sistemático. Dicho de otro modo: una mujer embarazada seropositiva, diagnosticada y tratada, tiene más del 99 % de probabilidades de traer al mundo a un niño no infectado.
La única cifra que cuenta de verdad
Todo el dispositivo descansa en una sola variable: la carga viral materna. Es ella la que determina el modo de parto, la necesidad de una perfusión durante el trabajo de parto, el tratamiento que se da al recién nacido y la posibilidad de amamantar. El objetivo es una carga viral indetectable en el tercer trimestre y mantenida hasta el parto.
El tratamiento antirretroviral se continúa si ya existía, o se inicia desde el diagnóstico, incluso tardíamente en el embarazo, donde sigue siendo muy eficaz. Nunca se interrumpe durante el embarazo.
Durante el trabajo de parto y el parto
Es el momento en que se juega la mayor parte del riesgo, y en que las decisiones se toman en pocas horas.
Parto vaginal o cesárea
Cuando la carga viral está controlada cerca del término, se recomienda el parto vaginal: la cesárea no aporta entonces ningún beneficio adicional y expone a sus propios riesgos. Es un giro completo respecto a los años 1990, cuando la cesárea sistemática era la regla.
El umbral de carga viral que hace optar por una cesárea programada es uno de los puntos en que más divergen las recomendaciones nacionales: algunas fijan 50 copias por mililitro, otras 400, otras 1000. Pregunte explícitamente qué umbral se aplica en su maternidad.
Cuando está indicada una cesárea, se programa hacia las 38 semanas, es decir, antes del inicio del trabajo de parto y antes de la rotura de las membranas. Una cesárea decidida de urgencia tras varias horas de trabajo de parto o tras la rotura de la bolsa de aguas pierde lo esencial de su beneficio: la exposición ya se ha producido.
El tratamiento durante el trabajo de parto
Si la carga viral es detectable o desconocida, o si el tratamiento se empezó tarde, se coloca una perfusión de zidovudina desde el inicio del trabajo de parto y hasta el pinzamiento del cordón. No es necesaria cuando la carga viral se ha mantenido indetectable.
Las maniobras que deben evitarse
Mientras la carga viral no esté controlada, se evita todo lo que crea una lesión de la piel en el niño o prolonga su exposición:
- El electrodo en el cuero cabelludo y la toma de sangre del cuero cabelludo fetal.
- La extracción instrumental, en particular con ventosa.
- La rotura artificial de las membranas y, de forma más general, un tiempo prolongado de bolsa rota: más allá de cuatro horas, el riesgo aumenta de forma medible.
- La episiotomía cuando no es estrictamente necesaria.
Un parto prematuro o una rotura prematura de las membranas aumentan el riesgo y hacen pasar la atención a modo acelerado.
Si no se conoce el estado serológico a la llegada
A una mujer que llega a la sala de partos sin una serología reciente se le propone una prueba rápida allí mismo. Si el resultado es positivo, el tratamiento de la madre y la profilaxis del niño se inician de inmediato, sin esperar la prueba de confirmación. Una atención iniciada en el último momento sigue reduciendo claramente el riesgo: nunca es demasiado tarde para actuar.
Las horas y las semanas siguientes
- El recién nacido se lava rápidamente después del nacimiento, y las extracciones de sangre o las inyecciones se aplazan hasta después de ese primer baño.
- Se da al niño una profilaxis antirretroviral, tanto más larga y reforzada cuanto más alto era el riesgo: zidovudina sola de dos a cuatro semanas cuando el riesgo es bajo, combinación de varias moléculas cuando no lo es. Varias recomendaciones recientes prescinden de ella cuando la carga viral materna se ha mantenido indetectable durante todo el embarazo.
- La detección en el niño se hace mediante una prueba virológica (PCR), nunca mediante serología: los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y siguen siendo detectables en el niño hasta los dieciocho meses. Un bebé «seropositivo» a los tres meses no está necesariamente infectado.
- El calendario incluye varias PCR —típicamente al nacer, hacia el mes o los dos meses, y después hacia los cuatro a seis meses— con una confirmación final. Dos resultados negativos tras el fin de toda exposición permiten descartar la infección.
- La vacuna BCG se aplaza, en los contextos donde es sistemática, hasta que se haya descartado la infección.
La lactancia: dos políticas, una misma lógica
Es la tercera ventana, y la más larga. La respuesta no es la misma en todas partes, no porque la ciencia difiera, sino porque difiere el riesgo en competencia:
- Allí donde el agua potable y la leche de fórmula son seguras, accesibles y asequibles, la alimentación con biberón suprime por completo el riesgo de transmisión después del nacimiento. Durante mucho tiempo fue la única opción propuesta.
- Allí donde no lo son, la Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses bajo tratamiento antirretroviral, continuada después con una alimentación complementaria. La razón es aritmética: la mortalidad por diarrea y desnutrición ligada al biberón supera el riesgo residual de transmisión.
- Un cambio reciente: varios países de renta alta apoyan ahora la elección de amamantar cuando la carga viral es indetectable de forma duradera, en el marco de una decisión compartida con el equipo médico y de un seguimiento estrecho. El riesgo es entonces inferior al 1 %, pero no nulo.
No alternar nunca pecho y biberón
La alimentación mixta es la configuración de mayor riesgo: la leche artificial irrita la mucosa intestinal del lactante y facilita el paso del virus presente en la leche materna. Sea cual sea la opción elegida, debe ser exclusiva.
Concebir un hijo sin riesgo para la pareja
Cuando la persona que vive con el VIH tiene una carga viral indetectable desde hace al menos seis meses, el virus no se transmite por vía sexual: es posible una concepción natural sin riesgo para la pareja. Cuando no es así, la reproducción asistida y la profilaxis preexposición de la pareja seronegativa ofrecen alternativas probadas.
Para recordar
La detección durante el embarazo es el eslabón decisivo: es lo que hace posible todo lo demás. Una serología propuesta en el primer trimestre, y repetida más tarde en caso de exposición, transforma un riesgo de uno de cada cuatro en un riesgo inferior a uno de cada cien.
Lo que cambia de un país a otro
El principio es el mismo en todas partes; lo que difiere son los umbrales, los protocolos y, sobre todo, el acceso.
- El umbral para la cesárea: 50, 400 o 1000 copias por mililitro según las recomendaciones nacionales. Es la divergencia más concreta entre países vecinos.
- La política de lactancia: biberón por defecto, lactancia recomendada bajo tratamiento o decisión compartida según la carga viral.
- La detección durante el embarazo: propuesta sistemáticamente, de propuesta obligatoria o dejada a la iniciativa del profesional; repetida o no en el tercer trimestre.
- La gratuidad: tratamiento, seguimiento, leche de fórmula y prueba del niño están cubiertos íntegramente en algunos países, parcialmente en otros.
- La cobertura real: es lo que explica lo esencial de las transmisiones residuales en el mundo; no el fracaso del tratamiento, sino la ausencia de detección o una interrupción del suministro.
El detalle aplicable donde usted vive —protocolos, estructuras competentes, costes y direcciones— figura en la ficha de país del VIH, accesible más abajo.