Üç pencere, ağırlıkları çok farklı
Hiçbir müdahale olmadığında, HIV ile yaşayan bir kadının virüsü çocuğuna bulaştırma riski %15 ile %45 arasındadır. Bu toplam risk üç ayrı ana dağılır ve en ağır basan ikincisidir:
| Hamilelik sırasında | Bulaşmaların yaklaşık beşte biri ile dörtte biri. Plasenta, zarar görmediği sürece etkili bir engel oluşturur. |
|---|---|
| Doğum eylemi ve doğum sırasında | Ana pencere: bulaşmaların yarısı dolayında. Çocuk annenin kanına ve genital salgılarına doğrudan maruz kalır ve kasılmalar iki dolaşım arasındaki mikro alışverişleri artırır. |
| Emzirme sırasında | Emzirmenin uzun sürdüğü yerlerde bulaşmaların dörtte biri ile yarıya yakını. Aylarca süren tek pencere budur. |
Eksiksiz bir tıbbi bakımla bu risk emzirme olmadan yaklaşık %1’e, tedavi altında emzirmeyle %2’ye — izlemin sistematik olduğu ülkelerde ise %0,5’in altına — düşer. Başka bir deyişle: tanısı konmuş ve tedavi gören HIV pozitif bir hamile kadının enfekte olmamış bir çocuk dünyaya getirme olasılığı %99’dan fazladır.
Gerçekten önemli olan tek rakam
Bütün düzen tek bir değişkene dayanır: annenin viral yükü. Doğum şeklini, doğum eylemi sırasında bir infüzyonun gerekip gerekmediğini, yenidoğana verilen tedaviyi ve emzirme olanağını o belirler. Hedef, üçüncü üç aylık dönemde saptanamayan ve doğuma kadar öyle kalan bir viral yüktür.
Antiretroviral tedavi, önceden başlanmışsa sürdürülür ya da tanı konur konmaz başlatılır — hamileliğin geç döneminde bile; o zaman da çok etkili kalır. Hamilelik sırasında asla kesilmez.
Doğum eylemi ve doğum sırasında
Riskin en büyük bölümünün belirlendiği ve kararların birkaç saat içinde alındığı an budur.
Vajinal doğum mu, sezaryen mi
Viral yük doğuma yakın dönemde denetim altındaysa vajinal doğum önerilir: o durumda sezaryen hiçbir ek yarar sağlamaz ve kendi risklerini getirir. Bu, sistematik sezaryenin kural olduğu 1990’lı yıllara göre tam bir tersine dönüştür.
Planlı sezaryene yönelten viral yük eşiği, ulusal önerilerin en çok ayrıştığı noktalardan biridir: bazıları mililitrede 50 kopyayı, bazıları 400’ü, bazıları da 1000’i esas alır. Doğum yapacağınız hastanede hangi eşiğin uygulandığını açıkça sorun.
Sezaryen gerekli görüldüğünde 38. hafta dolaylarına, yani doğum eylemi başlamadan ve zarlar yırtılmadan önceye planlanır. Birkaç saatlik doğum eyleminden ya da su kesesinin açılmasından sonra acil olarak kararlaştırılan bir sezaryen yararının büyük bölümünü yitirir: maruz kalma zaten gerçekleşmiştir.
Doğum eylemi sırasında tedavi
Viral yük saptanabilir düzeydeyse, bilinmiyorsa ya da tedaviye geç başlanmışsa, doğum eyleminin başından göbek kordonu klemplenene kadar bir zidovudin infüzyonu uygulanır. Viral yük saptanamayan düzeyde kalmışsa buna gerek yoktur.
Kaçınılacak işlemler
Viral yük denetim altına alınmadığı sürece, çocuğun derisinde bir bütünlük bozulması yaratan ya da maruz kalmasını uzatan her şeyden kaçınılır:
- Saçlı deri elektrodu ve fetüsün saçlı derisinden kan alınması.
- Aletli doğum, özellikle vakumla.
- Zarların yapay olarak açılması ve daha genel olarak zarların açık kaldığı sürenin uzaması: dört saatin ötesinde risk ölçülebilir biçimde artar.
- Kesinlikle gerekli olmadığında epizyotomi.
Erken doğum ya da zarların erken yırtılması riski artırır ve bakımı hızlandırılmış düzene geçirir.
Gelişte HIV durumu bilinmiyorsa
Doğumhaneye yakın tarihli bir seroloji olmadan gelen kadına yerinde bir hızlı test önerilir. Sonuç pozitifse annenin tedavisine ve çocuğun profilaksisine doğrulama testi beklenmeden hemen başlanır. Son anda başlatılan bir bakım bile riski belirgin biçimde azaltır: harekete geçmek için asla çok geç değildir.
Sonraki saatler ve haftalar
- Yenidoğan doğumdan sonra hızla yıkanır; kan alma ya da enjeksiyonlar bu ilk banyonun sonrasına bırakılır.
- Çocuğa antiretroviral profilaksi verilir; risk ne kadar yüksekse o kadar uzun ve güçlendirilmiş olur: risk düşükse iki ila dört hafta tek başına zidovudin, düşük değilse birkaç molekülün kombinasyonu. Yakın tarihli birkaç öneri, annenin viral yükü bütün hamilelik boyunca saptanamayan düzeyde kalmışsa bundan vazgeçer.
- Çocukta tanı testi virolojik bir testle yapılır (PCR), asla serolojiyle değil: annenin antikorları plasentadan geçer ve çocukta on sekiz aya kadar saptanabilir kalır. Üç aylıkken “seropozitif” olan bir bebek mutlaka enfekte değildir.
- Takvim birkaç PCR içerir — tipik olarak doğumda, bir-iki aylıkken, sonra dört-altı aylıkken — ve son bir doğrulamayla tamamlanır. Her türlü maruz kalma sona erdikten sonraki iki negatif sonuç enfeksiyonun dışlanmasını sağlar.
- BCG aşısı, sistematik olarak yapıldığı ortamlarda, enfeksiyon dışlanana kadar ertelenir.
Emzirme: iki politika, tek mantık
Bu üçüncü ve en uzun penceredir. Yanıt her yerde aynı değildir; bilim farklı olduğu için değil, karşısındaki rakip risk farklı olduğu için:
- İçme suyunun ve bebek mamasının güvenli, erişilebilir ve karşılanabilir olduğu yerlerde biberonla beslenme, doğumdan sonraki bulaşma riskini tümüyle ortadan kaldırır. Uzun süre önerilen tek seçenek bu oldu.
- Böyle olmayan yerlerde Dünya Sağlık Örgütü, antiretroviral tedavi altında altı ay boyunca yalnızca anne sütüyle beslenmeyi, ardından tamamlayıcı beslenmeyle birlikte emzirmenin sürdürülmesini önerir. Nedeni aritmetiktir: biberona bağlı ishal ve yetersiz beslenmeden ölümler, kalan bulaşma riskini aşar.
- Yakın tarihli bir değişiklik: birkaç yüksek gelirli ülke artık, viral yük kalıcı biçimde saptanamayan düzeydeyse, tıbbi ekiple ortak karar ve yakın izlem çerçevesinde emzirme tercihini destekliyor. O durumda risk %1’in altındadır, ama sıfır değildir.
Memeyle biberonu asla dönüşümlü kullanmayın
Karma beslenme en riskli düzendir: hazır mama bebeğin bağırsak mukozasını tahriş eder ve anne sütünde bulunan virüsün geçişini kolaylaştırır. Hangi seçenek benimsenirse benimsensin, yalnızca o uygulanmalıdır.
Partner için risk olmadan çocuk sahibi olmak
HIV ile yaşayan kişinin en az altı aydır saptanamayan viral yükü varsa virüs cinsel yolla bulaşmaz: partner için risk olmadan doğal yolla gebelik mümkündür. Durum böyle değilse üremeye yardımcı tedavi ve HIV negatif partnerin temas öncesi profilaksisi sınanmış seçenekler sunar.
Akılda tutulacaklar
Hamilelikte tarama belirleyici halkadır: geri kalan her şeyi mümkün kılan odur. İlk üç aylık dönemde önerilen ve maruz kalma durumunda daha sonra yinelenen bir seroloji, dörtte birlik bir riski yüzde birin altında bir riske dönüştürür.
Ülkeden ülkeye değişenler
İlke her yerde aynıdır; farklı olan eşikler, protokoller ve özellikle erişimdir.
- Sezaryen eşiği — ulusal önerilere göre mililitrede 50, 400 ya da 1000 kopya. Komşu ülkeler arasındaki en somut ayrışma budur.
- Emzirme politikası — varsayılan olarak biberon, tedavi altında önerilen emzirme ya da viral yüke göre ortak karar.
- Hamilelikte tarama — sistematik olarak önerilir, önerilmesi zorunludur ya da hekimin inisiyatifine bırakılır; üçüncü üç aylık dönemde yinelenir ya da yinelenmez.
- Ücretsizlik — tedavi, izlem, bebek maması ve çocuğun testi bazı ülkelerde tümüyle, bazılarında kısmen karşılanır.
- Gerçek kapsama — dünyada kalan bulaşmaların büyük bölümünü açıklayan budur: tedavinin başarısızlığı değil, taramanın yapılmaması ya da tedarikte bir kesinti.
Sizin ülkenizde geçerli ayrıntılar — protokoller, yetkili kurumlar, maliyetler ve adresler — aşağıdan erişilebilen HIV ülke sayfasında yer alır.