Três janelas, muito desiguais
Sem qualquer intervenção, o risco de uma mulher que vive com o VIH transmitir o vírus ao seu filho situa-se entre 15 e 45 %. Este risco total reparte-se por três momentos distintos, e é o segundo que pesa mais:
| Durante a gravidez | Cerca de um quinto a um quarto das transmissões. A placenta constitui uma barreira eficaz enquanto não está lesada. |
|---|---|
| Durante o trabalho de parto e o parto | A janela principal: da ordem de metade das transmissões. A criança está diretamente exposta ao sangue e às secreções genitais maternas, e as contrações aumentam as microtrocas entre as duas circulações. |
| Durante a amamentação | Um quarto a perto de metade das transmissões onde a amamentação é prolongada. É a única janela que dura meses. |
Com um acompanhamento completo, este risco desce para cerca de 1 % sem amamentação e 2 % com amamentação sob tratamento — e para menos de 0,5 % nos países onde o seguimento é sistemático. Por outras palavras: uma mulher grávida seropositiva, rastreada e tratada, tem mais de 99 % de probabilidades de dar à luz uma criança não infetada.
O único número que conta verdadeiramente
Todo o dispositivo assenta numa única variável: a carga viral materna. É ela que determina o modo de parto, a necessidade de uma perfusão durante o trabalho de parto, o tratamento dado ao recém-nascido e a possibilidade de amamentar. O objetivo é uma carga viral indetetável no terceiro trimestre e mantida até ao parto.
O tratamento antirretroviral é continuado se já existia, ou iniciado logo após o diagnóstico — incluindo tardiamente na gravidez, onde continua a ser muito eficaz. Nunca é interrompido durante a gravidez.
Durante o trabalho de parto e o parto
É o momento em que está em jogo a maior parte do risco, e em que as decisões se tomam em poucas horas.
Parto vaginal ou cesariana
Quando a carga viral está controlada perto do termo, o parto vaginal é recomendado: a cesariana não traz então nenhum benefício suplementar e expõe aos seus próprios riscos. É uma inversão completa em relação aos anos 1990, em que a cesariana sistemática era a regra.
O limiar de carga viral que faz optar por uma cesariana programada é um dos pontos em que as recomendações nacionais mais divergem: umas fixam 50 cópias por mililitro, outras 400, outras ainda 1 000. Pergunte explicitamente que limiar se aplica na sua maternidade.
Quando uma cesariana está indicada, é programada por volta das 38 semanas, isto é, antes do início do trabalho de parto e antes da rutura das membranas. Uma cesariana decidida de urgência depois de várias horas de trabalho de parto ou depois da rutura da bolsa de águas perde o essencial do seu benefício: a exposição já aconteceu.
O tratamento durante o trabalho de parto
Se a carga viral é detetável, desconhecida, ou se o tratamento foi começado tardiamente, é colocada uma perfusão de zidovudina desde o início do trabalho de parto e até à clampagem do cordão. Não é necessária quando a carga viral se manteve indetetável.
Os gestos a evitar
Enquanto a carga viral não está controlada, evita-se tudo o que cria uma lesão cutânea na criança ou prolonga a sua exposição:
- O elétrodo de couro cabeludo e a colheita de sangue do couro cabeludo fetal.
- A extração instrumental, em particular por ventosa.
- A rutura artificial das membranas e, de modo mais geral, uma duração prolongada de bolsa rota: para além de quatro horas, o risco aumenta de forma mensurável.
- A episiotomia quando não é estritamente necessária.
Um parto prematuro ou uma rutura prematura das membranas aumentam o risco e fazem passar o acompanhamento a modo acelerado.
Se o estatuto serológico não é conhecido à chegada
A uma mulher que chega à sala de partos sem serologia recente é proposto um teste rápido no local. Em caso de resultado positivo, o tratamento da mãe e a profilaxia da criança são começados imediatamente, sem esperar pelo teste de confirmação. Um acompanhamento iniciado no último momento reduz ainda nitidamente o risco: nunca é tarde demais para agir.
As horas e as semanas que se seguem
- O recém-nascido é lavado rapidamente depois do nascimento, e as colheitas de sangue ou as injeções são adiadas para depois desse primeiro banho.
- Uma profilaxia antirretroviral é dada à criança, tanto mais longa e reforçada quanto mais elevado era o risco: zidovudina sozinha durante duas a quatro semanas quando o risco é baixo, associação de várias moléculas quando não o é. Várias recomendações recentes dispensam-na quando a carga viral materna se manteve indetetável durante toda a gravidez.
- O rastreio da criança faz-se por teste virológico (PCR), nunca por serologia: os anticorpos maternos atravessam a placenta e permanecem detetáveis na criança até aos dezoito meses. Um bebé «seropositivo» aos três meses não está necessariamente infetado.
- O calendário inclui várias PCR — tipicamente ao nascimento, por volta de um a dois meses, e depois por volta dos quatro a seis meses — com uma confirmação final. Dois resultados negativos depois do fim de toda a exposição permitem excluir a infeção.
- A vacina BCG é adiada, nos contextos em que é sistemática, até que a infeção seja excluída.
A amamentação: duas políticas, uma mesma lógica
É a terceira janela, e a mais longa. A resposta não é a mesma em todo o lado, não porque a ciência difira, mas porque o risco concorrente difere:
- Onde a água potável e o leite para lactentes são seguros, acessíveis e a preço comportável, a alimentação com biberão suprime completamente o risco de transmissão depois do nascimento. Foi durante muito tempo a única opção proposta.
- Onde não o são, a Organização Mundial da Saúde recomenda a amamentação exclusiva durante seis meses sob tratamento antirretroviral, depois continuada com uma alimentação complementar. A razão é aritmética: a mortalidade por diarreia e desnutrição ligada ao biberão ultrapassa o risco residual de transmissão.
- Uma mudança recente: vários países de rendimento elevado apoiam agora a escolha de amamentar quando a carga viral é duradouramente indetetável, no quadro de uma decisão partilhada com a equipa médica e de um seguimento apertado. O risco é então inferior a 1 %, mas não nulo.
Nunca alternar peito e biberão
A alimentação mista é a configuração de maior risco: o leite artificial irrita a mucosa intestinal do lactente e facilita a passagem do vírus presente no leite materno. Seja qual for a opção escolhida, deve ser exclusiva.
Conceber um filho sem risco para o parceiro
Quando a pessoa que vive com o VIH tem uma carga viral indetetável há pelo menos seis meses, o vírus não se transmite por via sexual: uma conceção natural é possível sem risco para o parceiro. Quando não é o caso, a procriação medicamente assistida e a profilaxia pré-exposição do parceiro seronegativo oferecem alternativas comprovadas.
A reter
O rastreio durante a gravidez é o elo decisivo: é ele que torna todo o resto possível. Uma serologia proposta no primeiro trimestre, e repetida mais tarde em caso de exposição, transforma um risco de um em quatro num risco inferior a um em cem.
O que muda de um país para outro
O princípio é o mesmo em todo o lado; são os limiares, os protocolos e sobretudo o acesso que diferem.
- O limiar de cesariana — 50, 400 ou 1 000 cópias por mililitro consoante as recomendações nacionais. É a divergência mais concreta entre países vizinhos.
- A política de amamentação — biberão por defeito, amamentação recomendada sob tratamento, ou decisão partilhada consoante a carga viral.
- O rastreio durante a gravidez — proposto sistematicamente, de proposta obrigatória, ou deixado à iniciativa do profissional; repetido ou não no terceiro trimestre.
- A gratuitidade — tratamento, seguimento, leite para lactentes e teste da criança são comparticipados integralmente nalguns países, parcialmente noutros.
- A cobertura real — é o que explica o essencial das transmissões residuais no mundo: não o insucesso do tratamento, mas a ausência de rastreio ou uma rutura de abastecimento.
O pormenor aplicável no seu país — protocolos, estruturas competentes, custos e endereços — está na ficha por país do VIH, acessível mais abaixo.