Drie vensters, zeer ongelijk
Zonder enige interventie ligt het risico dat een vrouw met hiv het virus aan haar kind overdraagt tussen 15 en 45 %. Dat totale risico is verdeeld over drie afzonderlijke momenten, en het is het tweede dat het zwaarst weegt:
| Tijdens de zwangerschap | Ongeveer een vijfde tot een kwart van de overdrachten. De placenta vormt een doeltreffende barrière zolang ze niet beschadigd is. |
|---|---|
| Tijdens de weeën en de bevalling | Het belangrijkste venster: ongeveer de helft van de overdrachten. Het kind wordt rechtstreeks blootgesteld aan het bloed en de genitale afscheidingen van de moeder, en de weeën vergroten de micro-uitwisselingen tussen de twee bloedsomlopen. |
| Tijdens de borstvoeding | Een kwart tot bijna de helft van de overdrachten daar waar de borstvoeding langdurig is. Het is het enige venster dat maanden duurt. |
Met een volledige begeleiding daalt dat risico tot ongeveer 1 % zonder borstvoeding en 2 % met borstvoeding onder behandeling — en tot onder 0,5 % in de landen waar de opvolging systematisch is. Anders gezegd: een zwangere vrouw met hiv die getest en behandeld is, heeft meer dan 99 % kans om een niet-geïnfecteerd kind ter wereld te brengen.
Het enige cijfer dat echt telt
Het hele systeem berust op één enkele variabele: de virale lading van de moeder. Zij bepaalt de wijze van bevallen, de noodzaak van een infuus tijdens de weeën, de behandeling die de pasgeborene krijgt en de mogelijkheid om borstvoeding te geven. Het doel is een virale lading die ondetecteerbaar is in het derde trimester en dat blijft tot aan de bevalling.
De antiretrovirale behandeling wordt voortgezet als ze al bestond, of gestart zodra de diagnose is gesteld — ook laat in de zwangerschap, waar ze zeer doeltreffend blijft. Ze wordt nooit onderbroken tijdens de zwangerschap.
Tijdens de weeën en de bevalling
Dit is het moment waarop het grootste deel van het risico zich afspeelt, en waarop de beslissingen in enkele uren worden genomen.
Vaginale bevalling of keizersnede
Wanneer de virale lading tegen het einde van de zwangerschap onder controle is, wordt een vaginale bevalling aanbevolen: de keizersnede brengt dan geen enkel bijkomend voordeel en brengt haar eigen risico’s mee. Het is een volledige omkering ten opzichte van de jaren 1990, toen de systematische keizersnede de regel was.
De drempel van de virale lading die doet overgaan naar een geplande keizersnede, is een van de punten waarop de nationale aanbevelingen het sterkst uiteenlopen: sommige hanteren 50 kopieën per milliliter, andere 400, nog andere 1.000. Vraag uitdrukkelijk welke drempel in uw kraamafdeling geldt.
Wanneer een keizersnede aangewezen is, wordt ze gepland rond 38 weken, dat wil zeggen vóór het begin van de weeën en vóór het breken van de vliezen. Een keizersnede waartoe met spoed wordt besloten na meerdere uren weeën of nadat de vliezen gebroken zijn, verliest het grootste deel van haar voordeel: de blootstelling heeft al plaatsgevonden.
De behandeling tijdens de weeën
Als de virale lading detecteerbaar of onbekend is, of als de behandeling laat is begonnen, wordt een infuus met zidovudine aangelegd vanaf het begin van de weeën tot aan het afklemmen van de navelstreng. Het is niet nodig wanneer de virale lading ondetecteerbaar is gebleven.
De te vermijden handelingen
Zolang de virale lading niet onder controle is, vermijdt men alles wat bij het kind een huidverwonding veroorzaakt of zijn blootstelling verlengt:
- De schedelelektrode en de bloedafname op de hoofdhuid van de foetus.
- De instrumentele verlossing, in het bijzonder de vacuümextractie.
- Het kunstmatig breken van de vliezen en, meer in het algemeen, een langdurige periode van gebroken vliezen: na meer dan vier uur neemt het risico meetbaar toe.
- De episiotomie wanneer ze niet strikt noodzakelijk is.
Een vroeggeboorte of een voortijdig breken van de vliezen verhogen het risico en schakelen de begeleiding over op een versneld tempo.
Als de status bij aankomst niet bekend is
Een vrouw die zonder recente serologie in de verloskamer aankomt, krijgt ter plaatse een sneltest aangeboden. Bij een positief resultaat worden de behandeling van de moeder en de profylaxe van het kind onmiddellijk gestart, zonder de bevestigingstest af te wachten. Een begeleiding die op het laatste moment begint, vermindert het risico nog aanzienlijk: het is nooit te laat om te handelen.
De uren en de weken die volgen
- De pasgeborene wordt snel gewassen na de geboorte, en de bloedafnames of injecties worden uitgesteld tot na dat eerste bad.
- Een antiretrovirale profylaxe wordt aan het kind gegeven, des te langer en krachtiger naarmate het risico hoger was: zidovudine alleen gedurende twee tot vier weken wanneer het risico laag is, een combinatie van meerdere moleculen wanneer dat niet zo is. Verschillende recente aanbevelingen zien ervan af wanneer de virale lading van de moeder tijdens de hele zwangerschap ondetecteerbaar is gebleven.
- Het testen van het kind gebeurt met een virologische test (PCR), nooit met een serologie: de antistoffen van de moeder gaan door de placenta en blijven bij het kind detecteerbaar tot achttien maanden. Een baby die op drie maanden «seropositief» is, is niet noodzakelijk geïnfecteerd.
- Het schema omvat meerdere PCR’s — typisch bij de geboorte, rond één tot twee maanden, en daarna rond vier tot zes maanden — met een eindbevestiging. Twee negatieve resultaten na het einde van elke blootstelling maken het mogelijk de infectie uit te sluiten.
- Het BCG-vaccin wordt uitgesteld in de contexten waar het systematisch is, tot de infectie is uitgesloten.
De borstvoeding: twee beleidslijnen, één logica
Het is het derde venster, en het langste. Het antwoord is niet overal hetzelfde, niet omdat de wetenschap verschilt, maar omdat het concurrerende risico verschilt:
- Daar waar drinkwater en zuigelingenmelk veilig, beschikbaar en betaalbaar zijn, neemt flesvoeding het risico op overdracht na de geboorte volledig weg. Dat is lang de enige aangeboden optie gebleven.
- Daar waar dat niet zo is, beveelt de Wereldgezondheidsorganisatie exclusieve borstvoeding gedurende zes maanden onder antiretrovirale behandeling aan, daarna voortgezet met bijvoeding. De reden is rekenkundig: de sterfte door diarree en ondervoeding die met de fles samenhangt, overtreft het resterende risico op overdracht.
- Een recente verandering: verschillende landen met een hoog inkomen steunen voortaan de keuze om borstvoeding te geven wanneer de virale lading duurzaam ondetecteerbaar is, in het kader van een gedeelde beslissing met het medische team en van een nauwgezette opvolging. Het risico is dan lager dan 1 %, maar niet nul.
Nooit borst en fles afwisselen
Gemengde voeding is de meest risicovolle configuratie: de kunstmelk irriteert het darmslijmvlies van de zuigeling en vergemakkelijkt de doorgang van het virus dat in de moedermelk aanwezig is. Welke optie ook wordt gekozen, ze moet exclusief zijn.
Een kind verwekken zonder risico voor de partner
Wanneer de persoon met hiv al minstens zes maanden een ondetecteerbare virale lading heeft, wordt het virus niet seksueel overgedragen: een natuurlijke conceptie is mogelijk zonder risico voor de partner. Wanneer dat niet het geval is, bieden de medisch begeleide voortplanting en de pre-expositieprofylaxe van de hiv-negatieve partner beproefde alternatieven.
Om te onthouden
De screening tijdens de zwangerschap is de beslissende schakel: zij maakt al de rest mogelijk. Een serologie die in het eerste trimester wordt aangeboden, en later herhaald bij blootstelling, verandert een risico van één op vier in een risico van minder dan één op honderd.
Wat van land tot land verschilt
Het principe is overal hetzelfde; het zijn de drempels, de protocollen en vooral de toegang die verschillen.
- De drempel voor een keizersnede — 50, 400 of 1.000 kopieën per milliliter naargelang de nationale aanbevelingen. Het is het meest concrete verschil tussen buurlanden.
- Het borstvoedingsbeleid — standaard flesvoeding, borstvoeding aanbevolen onder behandeling, of gedeelde beslissing naargelang de virale lading.
- De screening tijdens de zwangerschap — systematisch aangeboden, verplicht aangeboden, of overgelaten aan het initiatief van de zorgverlener; al dan niet herhaald in het derde trimester.
- De kosteloosheid — behandeling, opvolging, zuigelingenmelk en test van het kind worden in sommige landen volledig vergoed, in andere gedeeltelijk.
- De werkelijke dekking — dat is wat het grootste deel van de resterende overdrachten in de wereld verklaart: niet het falen van de behandeling, maar het ontbreken van screening of een onderbreking van de bevoorrading.
De details die bij u van toepassing zijn — protocollen, bevoegde structuren, kosten en adressen — staan in de landenfiche van hiv, hieronder toegankelijk.