Tre finestre, molto disuguali
Senza alcun intervento, il rischio che una donna che vive con l’HIV trasmetta il virus al figlio si situa tra il 15 e il 45 %. Questo rischio totale si ripartisce su tre momenti distinti, ed è il secondo a pesare di più:
| Durante la gravidanza | Circa da un quinto a un quarto delle trasmissioni. La placenta costituisce una barriera efficace finché non è lesa. |
|---|---|
| Durante il travaglio e il parto | La finestra principale: all’incirca la metà delle trasmissioni. Il bambino è direttamente esposto al sangue e alle secrezioni genitali materne, e le contrazioni aumentano i microscambi tra le due circolazioni. |
| Durante l’allattamento | Da un quarto a quasi la metà delle trasmissioni dove l’allattamento è prolungato. È la sola finestra che dura mesi. |
Con una presa in carico completa, questo rischio scende a circa l’1 % senza allattamento e il 2 % con allattamento sotto trattamento — e sotto lo 0,5 % nei paesi in cui il follow-up è sistematico. In altre parole: una donna incinta sieropositiva, diagnosticata e trattata, ha più del 99 % di probabilità di mettere al mondo un bambino non infetto.
La sola cifra che conta davvero
Tutto il dispositivo si basa su una variabile unica: la carica virale materna. È questa a determinare la modalità del parto, la necessità di un’infusione durante il travaglio, il trattamento dato al neonato e la possibilità di allattare. L’obiettivo è una carica virale non rilevabile al terzo trimestre e mantenuta fino al parto.
La terapia antiretrovirale viene proseguita se era già in corso, o iniziata fin dalla diagnosi — anche tardivamente nella gravidanza, dove resta molto efficace. Non viene mai interrotta durante la gravidanza.
Durante il travaglio e il parto
È il momento in cui si gioca la maggior parte del rischio, e in cui le decisioni si prendono in poche ore.
Parto vaginale o cesareo
Quando la carica virale è controllata vicino al termine, il parto per via vaginale è raccomandato: il cesareo non apporta allora alcun beneficio supplementare ed espone ai propri rischi. È un rovesciamento completo rispetto agli anni 1990, in cui il cesareo sistematico era la regola.
La soglia di carica virale che fa passare a un cesareo programmato è uno dei punti su cui le raccomandazioni nazionali divergono di più: alcune adottano 50 copie per millilitro, altre 400, altre ancora 1.000. Chiedete esplicitamente quale soglia si applica nel vostro punto nascita.
Quando un cesareo è indicato, viene programmato verso le 38 settimane, cioè prima dell’inizio del travaglio e prima della rottura delle membrane. Un cesareo deciso d’urgenza dopo diverse ore di travaglio o dopo la rottura delle acque perde l’essenziale del suo beneficio: l’esposizione è già avvenuta.
Il trattamento durante il travaglio
Se la carica virale è rilevabile, sconosciuta, o se il trattamento è stato iniziato tardivamente, un’infusione di zidovudina viene avviata dall’inizio del travaglio e fino al clampaggio del cordone. Non è necessaria quando la carica virale è rimasta non rilevabile.
I gesti da evitare
Finché la carica virale non è controllata, si evita tutto ciò che crea una lesione cutanea nel bambino o prolunga la sua esposizione:
- L’elettrodo sullo scalpo e il prelievo di sangue dallo scalpo fetale.
- L’estrazione strumentale, in particolare con la ventosa.
- La rottura artificiale delle membrane e, più in generale, una durata prolungata di apertura del sacco amniotico: oltre le quattro ore, il rischio aumenta in modo misurabile.
- L’episiotomia quando non è strettamente necessaria.
Un parto prematuro o una rottura prematura delle membrane aumentano il rischio e fanno passare la presa in carico in modalità accelerata.
Se lo stato sierologico non è noto all’arrivo
A una donna che arriva in sala parto senza una sierologia recente viene proposto un test rapido sul posto. In caso di risultato positivo, il trattamento della madre e la profilassi del bambino vengono iniziati immediatamente, senza attendere il test di conferma. Una presa in carico avviata all’ultimo momento riduce ancora nettamente il rischio: non è mai troppo tardi per agire.
Le ore e le settimane che seguono
- Il neonato viene lavato rapidamente dopo la nascita, e i prelievi di sangue o le iniezioni sono rinviati a dopo questo primo bagno.
- Una profilassi antiretrovirale viene data al bambino, tanto più lunga e rinforzata quanto più il rischio era elevato: zidovudina sola per due-quattro settimane quando il rischio è basso, associazione di più molecole quando non lo è. Diverse raccomandazioni recenti ne fanno a meno quando la carica virale materna è rimasta non rilevabile durante tutta la gravidanza.
- Lo screening del bambino si fa con un test virologico (PCR), mai con la sierologia: gli anticorpi materni attraversano la placenta e restano rilevabili nel bambino fino a diciotto mesi. Un bebè «sieropositivo» a tre mesi non è necessariamente infetto.
- Il calendario comprende più PCR — tipicamente alla nascita, verso uno-due mesi, poi verso quattro-sei mesi — con una conferma finale. Due risultati negativi dopo la fine di ogni esposizione permettono di escludere l’infezione.
- Il vaccino BCG è rinviato nei contesti in cui è sistematico, finché l’infezione non sia esclusa.
L’allattamento: due politiche, una stessa logica
È la terza finestra, e la più lunga. La risposta non è la stessa ovunque, non perché la scienza differisca, ma perché differisce il rischio concorrente:
- Dove l’acqua potabile e il latte artificiale sono sicuri, accessibili e a prezzi abbordabili, l’alimentazione con il biberon elimina completamente il rischio di trasmissione dopo la nascita. È rimasta a lungo la sola opzione proposta.
- Dove non lo sono, l’Organizzazione mondiale della sanità raccomanda l’allattamento esclusivo per sei mesi sotto terapia antiretrovirale, poi proseguito con un’alimentazione complementare. La ragione è aritmetica: la mortalità per diarrea e malnutrizione legata al biberon supera il rischio residuo di trasmissione.
- Un cambiamento recente: diversi paesi ad alto reddito sostengono ormai la scelta di allattare quando la carica virale è durevolmente non rilevabile, nel quadro di una decisione condivisa con l’équipe medica e di un follow-up ravvicinato. Il rischio è allora inferiore all’1 %, ma non nullo.
Mai alternare seno e biberon
L’alimentazione mista è la configurazione più a rischio: il latte artificiale irrita la mucosa intestinale del lattante e facilita il passaggio del virus presente nel latte materno. Qualunque sia l’opzione scelta, deve essere esclusiva.
Concepire un figlio senza rischi per il partner
Quando la persona che vive con l’HIV ha una carica virale non rilevabile da almeno sei mesi, il virus non si trasmette per via sessuale: un concepimento naturale è possibile senza rischi per il partner. Quando non è così, la procreazione medicalmente assistita e la profilassi pre-esposizione del partner sieronegativo offrono alternative collaudate.
Da ricordare
Il test durante la gravidanza è l’anello decisivo: è questo a rendere possibile tutto il resto. Una sierologia proposta nel primo trimestre, e ripetuta più tardi in caso di esposizione, trasforma un rischio di uno su quattro in un rischio inferiore a uno su cento.
Ciò che cambia da un paese all’altro
Il principio è lo stesso ovunque; sono le soglie, i protocolli e soprattutto l’accesso a differire.
- La soglia per il cesareo — 50, 400 o 1.000 copie per millilitro secondo le raccomandazioni nazionali. È la divergenza più concreta tra paesi vicini.
- La politica sull’allattamento — biberon per default, allattamento raccomandato sotto trattamento, o decisione condivisa secondo la carica virale.
- Il test durante la gravidanza — proposto sistematicamente, obbligatoriamente proposto, o lasciato all’iniziativa del medico; ripetuto o no al terzo trimestre.
- La gratuità — trattamento, follow-up, latte artificiale e test del bambino sono coperti integralmente in alcuni paesi, parzialmente in altri.
- La copertura reale — è ciò che spiega l’essenziale delle trasmissioni residue nel mondo: non il fallimento del trattamento, ma l’assenza di test o un’interruzione degli approvvigionamenti.
Il dettaglio applicabile nel vostro paese — protocolli, strutture competenti, costi e indirizzi — si trova nella scheda paese dell’HIV, accessibile qui sotto.