1 Ocak 1993 ile 31 Aralık 1998 arasında, Paris’teki Armand-Trousseau Hastanesi’nin çocuk onkoloji-hematoloji birimi HIV ile yaşayan 122 çocuğu izledi. Bu ekibin içinde, profesör Christian Courpotin ile profesör Guy Leverger’nin yönettiği birimde yazılan bir tez, bu izlem grubunun 78 eksiksiz dosyasını geriye dönük olarak inceledi.
Bu altı yıl, herhangi bir altı yıl değildir. Çocuklarda HIV’in ölümcül bir hastalık olmaktan çıkıp kronik bir hastalığa dönüştüğü anı tam olarak kapsar. Bu çalışmayı bugün yeniden okumak, bir dönüm noktasını gerçekleşirken izlemektir.
Bu çocuklar kimdi
| İzlenen hastalar, 1993-1998 | 122 çocuk; 18’i öldü, 22’si izlemden çıktı ya da düzensiz izlendi; 78 eksiksiz dosya incelendi |
|---|---|
| Yaş | 18 aydan 21 yaşa — ortalama 8,5 yaş, ortanca 8 yaş |
| Bulaşma yolu | 69’u anneden bebeğe bulaşmayla, 5’i kan nakliyle, 4’ünün kaynağı belirsiz |
| Okula devam | Üç yaşından büyük çocukların %97,5’i okula gidiyordu |
Kohortun en büyükleri arasında yer alan, kan nakliyle enfekte olmuş bu beş çocuk bugün neredeyse unutulmuş bir hikâyeyi hatırlatır: kan ürünleri güvenli hâle getirilmeden önce pediatrik HIV yalnızca anneden bulaşma meselesi değildi.
Rakamların gösterdiği
Altı yılda 18 çocuk öldü; bu, kohortun %15’idir. Hepsi öldükleri sırada pediatrik sınıflandırmanın en ağır evresindeydi. Ölüm yaşı, hastalığın çocuktaki tipik iki tepeli dağılımını açıkça çizer: üç yaşında ya da daha küçük yedi çocuk, on yaşında ya da daha büyük dokuz çocuk — erken ve yıldırım hızıyla seyreden biçimler ile yavaş biçimler.
Ama eğri 1995’ten itibaren yön değiştirir. Dönemin sonunun başıyla karşılaştırılması çarpıcıdır:
| 1993-1994 | 1997-1998 | |
|---|---|---|
| Ölüm | 6 | 1 |
| Anneden bebeğe bulaşma | %15 | %3 |
| Ortalama hastanede yatış süresi | 14 gün | 5,6 gün |
| Beslenme desteği | Sık | Bırakıldı |
| Okul | Birçoğu için kesintiye uğradı | Bütün çocuklar okula gidiyor |
Tek bir serviste, dört yılda bulaşma oranının beşe bölünmesi: bu, o sırada sonuçlanmış olan klinik çalışmaların ürünüdür.
Her şeyi değiştiren üç klinik çalışma
- ACTG 076 / ANRS 024. Fransız-Amerikan klinik çalışması: hamileliğin on dördüncü haftasından itibaren, doğum sırasında ve ardından yenidoğanda altı hafta boyunca zidovudin. Sonuç: plasebo grubundaki %26’ya karşı %8 bulaşma. Kurucu çalışma budur.
- ANRS 075. 1997’de başlatılan bu çalışma, otuz ikinci haftadan itibaren zidovudine lamivudin ekler. Sonuç: tek başına zidovudinle %6,5’e karşı %2,6.
- PENTA 7. Enfekte olmuş bütün bebekleri, enfeksiyon ortaya konur konmaz, herhangi bir klinik belirtiden önce tedavi eden uluslararası protokol — tedaviyi zaten belirti gösteren çocuklara ayıran 1993 önerilerinden kavramsal kopuş.
Tez ayrıca, o dönemde gereken ihtiyatla, profilaksiye maruz kalmış ve enfekte olmamış iki çocuğun ölümünün yol açtığı kaygıyı da belirtir; bu çocuklarda mitokondriyal bir tutulumdan söz edilmişti. Dönemin vardığı sonuç — anneleri bilgilendirerek profilaksiyi sürdürmek — veriler eksikken bir sağlık politikasına nasıl karar verildiğini iyi örnekler.
Tedavi basamakları yarışı
1998’de kohorttaki hiçbir çocuk artık tekli tedavi almıyordu; dörtte biri ikili tedavide kalmıştı, çoğunluk üç ya da daha fazla moleküle geçmişti. Hemen hepsi sırayla önce tekli, sonra ikili tedaviden geçmişti; bazıları üçüncü ya da dördüncü üçlü tedavisindeydi.
Tez o sırada, sonrasının doğruladığı bir işareti saptar: kombinasyonlar ne kadar güçlüyse, o kadar çabuk değiştirilir. Aynı şemada geçen ortalama süre ikili tedavide yaklaşık bir yıl, üçlü tedavide ise yalnızca yedi aydı. Bu hızlanmanın ardında, sonraki yirmi yılı meşgul edecek üç yeni sorun vardı: dirençler, tedaviye uyum ve etkinliğin uzun vadede korunması.
İki çocuk, iki ders
Çalışma iki zıt seyri ayrıntılı olarak anlatır. Birinci çocuk klinik, immünolojik ve virolojik olmak üzere üç düzlemde de hemen ve kalıcı biçimde yanıt verir. İkincisi görünürde başarısızlık içindedir: viral yükü kötü kalır. Yine de durumu daha iyidir — gastrostominin sonlandırılması, büyümenin yeniden başlaması, okula dönüş, milimetreküpte 20’den 400’e yükselen CD4. 1999’da yazılan sonuç eskimedi: “beklemeyi bilmek gerekir” ve belki de ne pahasına olursa olsun saptanamayan bir viral yük istememek gerekir.
O günden bu yana ne değişti
| 1990’ların sonunda | Bugün | |
|---|---|---|
| Kim tedavi ediliyor? | Önce belirti gösteren ya da bağışıklığı baskılanmış çocuklar; erken evrensel tedavi henüz bir klinik çalışma protokolüydü | Yaş, evre ve CD4 ne olursa olsun, olabildiğince erken, enfekte olmuş bütün çocuklar |
| Neyle? | Nükleozid analogları, ilk proteaz inhibitörleri, ilk nükleozid olmayan ilaçlar; birden çok şurup, günde birkaç doz | Yaşamın ilk haftalarından ve üç kilodan itibaren, bir integraz inhibitörü olan dolutegravir çevresinde üçlü tedavi |
| Hangi biçimde? | Kullanımı zor içilebilir biçimler, vücut yüzey alanına göre hesaplanan dozlar | Düşük kilolara uyarlanmış pediatrik suda dağılabilen tabletler — en son aşılan engel |
| Anneden bebeğe bulaşma | Tedavisiz %26; ilk profilaksilerle %8, sonra %2,6 | Anne tedavi görüyorsa ve viral yükü saptanamıyorsa %1’den az |
| Asıl sorun | Etkili ve tolere edilebilir moleküller bulmak | Bunları çocuklara ulaştırmak: dünyada iki çocuktan birinden biraz fazlası tedavi görüyor; yetişkinlerde ise bu oran onda sekize yakın |
Bu kohortun hâlâ söylediği
1999’un iki saptaması yalanlanmadı. Birincisi: bir çocuğun tedaviye uyumu çocuğa bağlı değildir, onu çevreleyen yapıya bağlıdır — tez, bir çocuğun annenin reddi nedeniyle hiçbir tedavi almadığını not eder; ekip, tedavinin hiç olmamasının kötü bir uyumdan iyi olduğuna karar vermişti. İkincisi: izlemden çıkan çocuklar ölen çocuklardan daha çoktu. Yirmi beş yıl sonra, dünya ölçeğinde zayıf halka hâlâ budur.
Bilgilerin bugünkü durumu için bkz. çocuklarda HIV ve anneden bebeğe bulaşma.