A biologia do vírus é a mesma em qualquer idade: os mesmos mecanismos, o mesmo alvo imunitário, as mesmas famílias de medicamentos. O que muda na criança são as condições em que essa biologia se desenrola — e essas diferenças são suficientemente profundas para justificar uma medicina de pleno direito.
Cinco diferenças que comandam tudo
| O modo de contaminação | A imensa maioria das crianças é contaminada pela mãe, durante a gravidez, o parto ou a amamentação. É por isso que a prevenção pediátrica começa na obstetrícia: ver a transmissão da mãe para o filho. |
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| A carga viral | Durante o primeiro ano de vida, atinge valores muito superiores aos observados no adulto em primo-infeção, e decresce lentamente. Um lactente infetado está, portanto, à partida, numa situação virológica mais pesada. |
| As referências biológicas | O número absoluto de CD4 varia enormemente com a idade nos primeiros anos. Raciocina-se por isso em percentagem de CD4 e não em valor absoluto nos menores de cinco anos — uma norma de adulto aplicada a um lactente não faz nenhum sentido. |
| A farmacologia | A absorção, a distribuição e a eliminação dos antirretrovirais diferem no período neonatal, depois no lactente, depois na criança mais velha. As doses calculam-se pelo peso ou pela superfície corporal e reavaliam-se a cada etapa do crescimento. |
| A evolução natural | Sem tratamento, é bimodal: uma minoria de crianças evolui muito depressa e gravemente nos primeiros anos, a maioria mais lentamente. É esta forma rápida que fez durante muito tempo a gravidade do VIH pediátrico, e é ela que o tratamento precoce suprime. |
A sexta diferença, a mais decisiva
Uma criança não toma o seu tratamento: dão-lho. A adesão não depende portanto dela mas da estrutura que a rodeia — um progenitor muitas vezes ele próprio doente, uma família desfeita pela doença, uma instituição, por vezes um segredo. É o fator que explica mais insucessos terapêuticos, e não se corrige com uma molécula.
O diagnóstico antes dos 18 meses: uma armadilha clássica
O teste habitual do VIH procura anticorpos. Ora um recém-nascido traz os da sua mãe, que persistem até aos 18 meses. Um teste positivo num lactente não prova portanto nada: diz que a mãe é seropositiva, não que a criança o seja.
O diagnóstico assenta numa pesquisa direta do vírus — amplificação do ácido nucleico, uma PCR. O calendário recomendado associa um teste ao nascimento ou por volta das quatro a seis semanas, depois controlos até ao fim da exposição, amamentação incluída. Um resultado positivo confirma-se numa segunda colheita, e o tratamento começa sem esperar pela confirmação.
A implantação de testes moleculares realizáveis no local de prestação de cuidados, que dão o resultado em poucas horas em vez de várias semanas, foi um dos progressos mais úteis da última década: evita perder as crianças entre a colheita e a resposta do laboratório.
O tratamento hoje
O princípio atual já não admite exceção: toda a criança infetada é tratada, seja qual for a sua idade, o seu estádio clínico e a sua taxa de CD4, e o mais cedo possível. Esperar por uma degradação imunitária, como se fazia nos anos 1990, pertence à história.
- O esquema de referência associa três moléculas, em torno de um inibidor da integrase — o dolutegravir — recomendado desde as primeiras semanas de vida e a partir dos três quilos.
- As formas galénicas foram durante muito tempo o obstáculo. Os comprimidos dispersíveis pediátricos doseados para os pesos baixos, chegados recentemente, permitiram finalmente aplicar aos mais pequenos o esquema recomendado para os mais velhos.
- O objetivo é uma carga viral indetetável, com as mesmas consequências que no adulto: nenhuma progressão da doença, e nenhuma transmissão sexual na idade adulta.
- A vigilância combina carga viral, percentagem de CD4, crescimento estaturo-ponderal e desenvolvimento — na criança, a retoma da curva de crescimento é um indicador de sucesso tão eloquente como um número.
Um ensinamento contraintuitivo da prática
Algumas crianças estão clínica e imunologicamente muito bem — retoma do crescimento, regresso à escola, CD4 a subir — enquanto a sua carga viral continua imperfeitamente controlada. A experiência clínica convida nesses casos a não acumular mudanças de tratamento para perseguir a todo o custo a indetetabilidade: uma criança que está bem com um esquema que tolera vale muitas vezes mais do que uma criança esgotada pela sua quinta linha.
A diferença que persiste: as crianças são menos tratadas do que os adultos
É o ponto negro mundial, e está a agravar-se. Cerca de 1,4 milhões de crianças com menos de quinze anos vivem com o VIH. Pouco mais de metade delas recebe tratamento antirretroviral, contra perto de oito adultos em cada dez. Várias centenas de milhares de crianças estão portanto infetadas e não tratadas.
A diferença entre crianças e adultos não se reduziu: alargou-se desde há uma dezena de anos. As causas são conhecidas — rastreio do lactente não feito ou resultado não entregue, formulações pediátricas indisponíveis ou demasiado caras, mãe perdida de seguimento depois do parto, e um mercado demasiado pequeno para interessar a indústria.
A adolescência, o período mais frágil
Uma criança infetada à nascença e bem tratada chega hoje à idade adulta. É o sucesso mais completo desta medicina — e é também aí que os insucessos se concentram. A adolescência acumula tudo o que fragiliza a adesão ao tratamento: a conquista da autonomia, o cansaço de um tratamento tomado desde sempre, o peso do segredo, o medo da rejeição, e a questão da vida amorosa.
- A revelação do diagnóstico à criança faz-se progressivamente, por etapas adaptadas à sua idade, e não de uma só vez na adolescência. Uma criança em idade escolar pode e deve compreender porque toma um tratamento.
- A transição para a medicina de adultos é um momento de rutura documentado: prepara-se com meses de antecedência e não se reduz a uma transferência de processo.
- A vida sexual também se prepara: carga viral indetetável, preservativo para as outras infeções, contraceção, e informação sobre o tratamento preventivo do parceiro.
Em que se apoia esta página
Retoma e atualiza a estrutura de uma dissertação universitária dedicada à coorte pediátrica do hospital Armand-Trousseau, completada pelo estado atual das recomendações internacionais. O trabalho de origem é apresentado em Setenta e oito crianças, 1993-1998.
Onde falar disso
O seguimento de uma criança que vive com o VIH cabe a uma equipa pediátrica especializada, e não a uma consulta isolada. As associações de famílias desempenham um papel que a medicina não cumpre: quebrar o isolamento, ajudar a carregar o segredo ou a libertar-se dele. Ver VIH e sida, a transmissão da mãe para o filho e o que uma coorte de 78 crianças mostrou.