A infeção
A sífilis deve-se a uma bactéria espiralada, Treponema pallidum. Após um longo período de recuo, está em forte aumento desde os anos 2000 na maioria dos países europeus e norte-americanos. A sua evolução em vários estádios, separados por fases sem qualquer sintoma, faz dela uma infeção enganadora: muitas pessoas descobrem-na anos após o contágio, por ocasião de uma serologia de rotina ou de uma dádiva de sangue.
Os pontos-chave
| Agente | Bactéria Treponema pallidum |
|---|---|
| Incubação | 10 a 90 dias, em média 3 semanas |
| Estádios | Primário (cancro duro), secundário (erupção), latente, terciário |
| Prazo para um teste fiável | 6 semanas, a confirmar aos 3 meses |
| Teste | Serologia: teste treponémico e teste não treponémico |
| Cura | Sim, com penicilina, em todos os estádios |
| Gravidez | Rastreio sistemático: a sífilis congénita é grave |
Como se transmite
Transmite-se por contacto direto com uma lesão contagiosa, a maior parte das vezes em relações vaginais, anais ou orais. Como o cancro duro é indolor e por vezes está situado na boca, na vagina ou no ânus, passa muitas vezes despercebido. O preservativo reduz o risco mas não o elimina, porque as lesões podem situar-se em zonas que ele não cobre. A transmissão da mãe para o filho durante a gravidez é a forma mais grave.
Os sintomas
O primeiro estádio manifesta-se por um cancro duro: uma ulceração única, de bordo nítido, dura e sobretudo indolor, que cura espontaneamente em algumas semanas, o que tranquiliza erradamente. O segundo estádio surge seis semanas a seis meses depois: erupção cutânea que atinge tipicamente as palmas das mãos e as plantas dos pés, febre, gânglios, queda de cabelo em placas, lesões mucosas muito contagiosas. Depois tudo desaparece de novo, por vezes durante anos. O estádio tardio pode atingir o coração, os vasos, os ossos e o sistema nervoso.
O teste
O diagnóstico baseia-se em duas serologias complementares: um teste treponémico, que permanece positivo para toda a vida e assinala um contacto com a bactéria, e um teste não treponémico, cujo título reflete a atividade da infeção e permite seguir a eficácia do tratamento. Os anticorpos só aparecem ao fim de várias semanas: um teste feito demasiado cedo pode ser negativo apesar de um cancro visível. Após uma exposição é necessário um controlo às seis semanas e depois aos três meses.
O tratamento
Uma injeção intramuscular única de benzilpenicilina benzatínica basta para uma sífilis recente; as formas tardias ou de data desconhecida necessitam de três injeções com uma semana de intervalo. Em caso de alergia usa-se a doxiciclina. Uma reação febril nas horas que se seguem à injeção, dita de Jarisch-Herxheimer, é frequente e benigna: traduz a destruição maciça das bactérias. Um seguimento serológico é indispensável durante um ano para confirmar a cura.
Sem tratamento
Sem tratamento, a sífilis pode atingir ao fim de anos a aorta, os ossos e o sistema nervoso, com perturbações neurológicas e psiquiátricas. Os atingimentos neurológicos e oculares podem contudo ocorrer em qualquer estádio, incluindo o precoce. Durante a gravidez, a sífilis provoca abortos tardios, mortes fetais e malformações graves, quando um simples teste e uma injeção bastam para os evitar.
A prevenção
- O preservativo reduz o risco sem o suprimir: as lesões podem situar-se fora das zonas cobertas.
- O rastreio é sistemático no início da gravidez, e deveria ser repetido no terceiro trimestre em caso de exposição.
- Recomenda-se um teste regular em caso de parceiros múltiplos, sendo a sífilis frequentemente assintomática.
- A profilaxia pós-exposição com doxiciclina, tomada nas 72 horas seguintes a uma relação, reduz fortemente o risco de sífilis; é proposta a algumas populações muito expostas.
Depois do diagnóstico
- Avisar todos os parceiros dos três últimos meses para uma sífilis primária, dos seis últimos meses para uma sífilis secundária, e para além disso para as formas latentes.
- Realizar o seguimento serológico: a cura prova-se pela descida do título, não pelo desaparecimento dos sintomas.
- Completar com um teste do VIH: a sífilis aumenta nitidamente o risco de transmissão do VIH.
- Assinalar uma gravidez em curso: o tratamento deve ser adaptado e a vigilância reforçada.
Para reter
O cancro duro da sífilis é indolor e cura sozinho. É precisamente isso que torna a infeção perigosa: o seu desaparecimento não é uma cura, marca a passagem ao estádio seguinte.
Um pouco de história
A primeira epidemia documentada rebenta em Nápoles em 1494-1495, no exército de Carlos VIII: os italianos falam do «mal francês», os franceses do «mal de Nápoles», e cada povo o atribui ao vizinho. O nome vem de um poema do médico Girolamo Fracastoro (1530), cujo pastor Syphilus é castigado com a doença. De onde vinha? A hipótese «colombiana» fá-la trazer das Américas pelos marinheiros de Colombo em 1493 — a epidemia segue de muito perto o seu regresso —; a hipótese «pré-colombiana» vê nela uma doença já presente na Europa e confundida com a lepra. Os esqueletos europeus anteriores a 1493 que apresentariam lesões sifilíticas continuam a ser discutidos, e o debate não está fechado.
Durante quatro séculos, o tratamento foi o mercúrio — em pomada, em fumigação, em pílulas —, tão tóxico que se dizia «uma noite com Vénus, uma vida com Mercúrio», depois o pau de guaiaco importado do Novo Mundo. O micróbio, Treponema pallidum, só é identificado em 1905 por Fritz Schaudinn e Erich Hoffmann em Berlim; o teste sanguíneo de Wassermann segue-se em 1906; em 1910, o Salvarsan de Paul Ehrlich e Sahachiro Hata, um derivado do arsénio, torna-se o primeiro medicamento de síntese dirigido contra um micróbio. A penicilina, testada na sífilis por John Mahoney em 1943, torna enfim a doença curável com algumas injeções.
A história tem também a sua parte sombria: de 1932 a 1972, o serviço de saúde pública dos Estados Unidos observou sem os tratar, em Tuskegee (Alabama), perto de 400 homens negros com sífilis, mesmo após a chegada da penicilina; na Guatemala, em 1946-1948, prisioneiros e doentes foram infetados deliberadamente. Estes escândalos fundaram as regras modernas da ética da investigação. Após um mínimo histórico por volta de 2000, a sífilis volta a subir na maioria dos países ricos há uns vinte anos.
As diferenças entre países
O tratamento é o mesmo em todo o lado há setenta anos. O que muda é o rastreio — e em particular o da mulher grávida.
- Rastreio pré-natal. Sistemático e precoce na maioria dos países, continua incompleto noutros. Ora, a sífilis congénita é inteiramente evitável com um teste e uma injeção: cada caso assinala uma ocasião perdida.
- Segundo rastreio no terceiro trimestre. Recomendado nos países onde a incidência volta a subir, ausente noutros.
- Profilaxia com doxiciclina. A toma de doxiciclina nas 72 horas seguintes a uma relação é recomendada a algumas populações muito expostas em França, nos Estados Unidos, no Canadá e na Austrália; não é proposta na maioria dos outros países.
- Abastecimento de penicilina. Ruturas de benzilpenicilina benzatínica afetaram vários países nos últimos anos, obrigando a recorrer a alternativas menos avaliadas.
- Recrudescimento. A incidência aumenta nitidamente na Europa e na América do Norte desde os anos 2000, após décadas de recuo.