L'infection
La syphilis est due à une bactérie spiralée, Treponema pallidum. Après une longue période de recul, elle est en forte augmentation depuis les années 2000 dans la plupart des pays européens et nord-américains. Son évolution en plusieurs stades, séparés par des phases sans aucun symptôme, en fait une infection trompeuse : beaucoup de personnes la découvrent des années après la contamination, à l'occasion d'une sérologie de routine ou d'un don du sang.
Les points clés
| Agent | Bactérie Treponema pallidum |
|---|---|
| Incubation | 10 à 90 jours, en moyenne 3 semaines |
| Stades | Primaire (chancre), secondaire (éruption), latent, tertiaire |
| Délai de dépistage fiable | 6 semaines, à confirmer à 3 mois |
| Test | Sérologie : test tréponémique et test non tréponémique |
| Guérison | Oui, par la pénicilline, à tous les stades |
| Grossesse | Dépistage systématique : la syphilis congénitale est grave |
Comment elle se transmet
Elle se transmet par contact direct avec une lésion contagieuse, le plus souvent lors de rapports vaginaux, anaux ou oraux. Le chancre étant indolore et parfois situé dans la bouche, le vagin ou l'anus, il passe très souvent inaperçu. Le préservatif réduit le risque mais ne l'élimine pas, car les lésions peuvent siéger sur des zones qu'il ne couvre pas. La transmission de la mère à l'enfant pendant la grossesse est la forme la plus grave.
Les symptômes
Le premier stade se manifeste par un chancre : une ulcération unique, à bord net, dure et surtout indolore, qui guérit spontanément en quelques semaines, ce qui rassure à tort. Le deuxième stade survient six semaines à six mois plus tard : éruption cutanée qui touche typiquement la paume des mains et la plante des pieds, fièvre, ganglions, chute de cheveux par plaques, lésions muqueuses très contagieuses. Puis tout disparaît de nouveau, parfois pendant des années. Le stade tardif peut atteindre le cœur, les vaisseaux, les os et le système nerveux.
Le dépistage
Le diagnostic repose sur deux sérologies complémentaires : un test tréponémique, qui reste positif à vie et signe un contact avec la bactérie, et un test non tréponémique, dont le titre reflète l'activité de l'infection et permet de suivre l'efficacité du traitement. Les anticorps n'apparaissent qu'au bout de plusieurs semaines : un test réalisé trop tôt peut être négatif malgré un chancre visible. Un contrôle à six semaines puis à trois mois est nécessaire après une exposition.
Le traitement
Une injection intramusculaire unique de benzathine benzylpénicilline suffit pour une syphilis récente ; les formes tardives ou de date inconnue nécessitent trois injections à une semaine d'intervalle. En cas d'allergie, la doxycycline est utilisée. Une réaction fébrile dans les heures qui suivent l'injection, dite de Jarisch-Herxheimer, est fréquente et bénigne : elle traduit la destruction massive des bactéries. Un suivi sérologique est indispensable pendant un an pour confirmer la guérison.
Sans traitement
Non traitée, la syphilis peut atteindre après des années l'aorte, les os et le système nerveux, avec des troubles neurologiques et psychiatriques. Les atteintes neurologiques et oculaires peuvent toutefois survenir à n'importe quel stade, y compris précoce. Pendant la grossesse, la syphilis provoque des fausses couches tardives, des morts fœtales et des malformations sévères, alors qu'un simple dépistage et une injection suffisent à les éviter.
La prévention
- Le préservatif réduit le risque sans le supprimer : les lésions peuvent se situer hors des zones couvertes.
- Le dépistage est systématique en début de grossesse, et devrait être répété au troisième trimestre en cas d'exposition.
- Un dépistage régulier est recommandé en cas de partenaires multiples, la syphilis étant fréquemment asymptomatique.
- La prophylaxie post-exposition par doxycycline, prise dans les 72 heures suivant un rapport, réduit fortement le risque de syphilis ; elle est proposée à certaines populations très exposées.
Après un diagnostic
- Prévenir tous les partenaires des trois derniers mois pour une syphilis primaire, des six derniers mois pour une syphilis secondaire, et au-delà pour les formes latentes.
- Réaliser le suivi sérologique : la guérison se prouve par la baisse du titre, pas par la disparition des symptômes.
- Compléter par un dépistage du VIH : la syphilis augmente nettement le risque de transmission du VIH.
- Signaler une grossesse en cours : le traitement doit être adapté et la surveillance renforcée.
À retenir
Le chancre de la syphilis est indolore et guérit tout seul. C'est précisément ce qui rend l'infection dangereuse : sa disparition n'est pas une guérison, elle marque le passage au stade suivant.
Un peu d'histoire
La première épidémie documentée éclate à Naples en 1494-1495, dans l'armée de Charles VIII : les Italiens parlent du « mal français », les Français du « mal de Naples », et chaque peuple l'attribue à son voisin. Le nom vient d'un poème du médecin Girolamo Fracastoro (1530), dont le berger Syphilus est puni de la maladie. D'où venait-elle ? L'hypothèse « colombienne » la fait rapporter des Amériques par les marins de Colomb en 1493 — l'épidémie suit de très près leur retour — ; l'hypothèse « précolombienne » y voit une maladie déjà présente en Europe et confondue avec la lèpre. Les squelettes européens antérieurs à 1493 qui porteraient des lésions syphilitiques restent discutés, et le débat n'est pas clos.
Pendant quatre siècles, le traitement fut le mercure — en pommade, en fumigation, en pilules —, si toxique que l'on disait « une nuit avec Vénus, une vie avec Mercure », puis le bois de gaïac importé du Nouveau Monde. Le microbe, Treponema pallidum, n'est identifié qu'en 1905 par Fritz Schaudinn et Erich Hoffmann à Berlin ; le test sanguin de Wassermann suit en 1906 ; en 1910, le Salvarsan de Paul Ehrlich et Sahachiro Hata, un dérivé de l'arsenic, devient le premier médicament de synthèse dirigé contre un microbe. La pénicilline, testée sur la syphilis par John Mahoney en 1943, rend enfin la maladie curable en quelques injections.
L'histoire a aussi sa part sombre : de 1932 à 1972, le service de santé publique des États-Unis a observé sans les traiter, à Tuskegee (Alabama), près de 400 hommes noirs atteints de syphilis, même après l'arrivée de la pénicilline ; au Guatemala, en 1946-1948, des prisonniers et des malades ont été infectés volontairement. Ces scandales ont fondé les règles modernes d'éthique de la recherche. Après un creux historique vers 2000, la syphilis remonte dans la plupart des pays riches depuis une vingtaine d'années.
Les différences entre pays
Le traitement est le même partout depuis soixante-dix ans. Ce qui change, c'est le dépistage — et notamment celui de la femme enceinte.
- Dépistage prénatal. Systématique et précoce dans la plupart des pays, il reste incomplet dans d'autres. Or la syphilis congénitale est entièrement évitable par un test et une injection : chaque cas signale une occasion manquée.
- Second dépistage au troisième trimestre. Recommandé dans les pays où l'incidence remonte, absent ailleurs.
- Prophylaxie par doxycycline. La prise de doxycycline dans les 72 heures suivant un rapport est recommandée à certaines populations très exposées en France, aux États-Unis, au Canada et en Australie ; elle n'est pas proposée dans la plupart des autres pays.
- Approvisionnement en pénicilline. Des ruptures de benzathine benzylpénicilline ont touché plusieurs pays ces dernières années, obligeant à recourir à des alternatives moins bien évaluées.
- Recrudescence. L'incidence augmente nettement en Europe et en Amérique du Nord depuis les années 2000, après des décennies de recul.