L'infection
Le VIH, virus de l'immunodéficience humaine, est un rétrovirus qui détruit progressivement les lymphocytes CD4, cellules centrales du système immunitaire. En l'absence de traitement, l'affaiblissement immunitaire aboutit après plusieurs années au sida, stade caractérisé par la survenue d'infections opportunistes et de certains cancers. Avec les traitements antirétroviraux, cette évolution n'a plus rien d'inéluctable : une personne dépistée tôt et traitée a aujourd'hui une espérance de vie comparable à celle de la population générale.
Les points clés
| Agent | Rétrovirus, principalement VIH-1 |
|---|---|
| Primo-infection | Syndrome pseudo-grippal 2 à 4 semaines après la contamination, dans la moitié des cas |
| Délai de dépistage fiable | 6 semaines avec un test combiné de laboratoire, 3 mois avec un test rapide |
| Guérison | Non, mais contrôle complet sous traitement |
| Charge virale indétectable | Le virus ne se transmet plus par voie sexuelle |
| Prévention | Préservatif, PrEP, traitement post-exposition |
| Traitement d'urgence | À débuter idéalement dans les 4 heures, au plus tard 48 à 72 heures |
Comment elle se transmet
Le virus se transmet par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et anales, et le lait maternel. Les rapports anaux non protégés présentent le risque le plus élevé, suivis des rapports vaginaux ; la fellation comporte un risque faible mais non nul. Le partage de matériel d'injection est très à risque. La transmission de la mère à l'enfant, autrefois fréquente, est aujourd'hui presque entièrement évitable lorsque la mère est dépistée et traitée. Le VIH ne se transmet ni par la salive, ni par les larmes, ni par un contact ordinaire.
Les symptômes
Deux à quatre semaines après la contamination, environ une personne sur deux présente une primo-infection : fièvre, fatigue, ganglions, angine, éruption cutanée, tableau qui ressemble à une grippe ou à une mononucléose et qui passe très souvent inaperçu. Suit une phase sans symptôme qui peut durer des années, pendant laquelle le virus se multiplie et reste transmissible. Les signes n'apparaissent qu'au stade avancé, lorsque l'immunité est déjà très abîmée.
Le dépistage
Le test de référence est un test combiné de laboratoire, qui détecte à la fois les anticorps et l'antigène p24 ; il est fiable six semaines après l'exposition. Les tests rapides et les autotests, qui ne détectent que les anticorps, sont fiables trois mois après. Une PCR peut détecter le virus plus tôt, en général dès dix à quinze jours, mais n'est utilisée que dans des situations particulières. Le dépistage est gratuit et anonyme dans les centres dédiés, et les autotests sont vendus en pharmacie.
Le traitement
Le traitement antirétroviral associe plusieurs molécules, le plus souvent réunies en un comprimé unique quotidien ; des formes injectables à action prolongée, administrées toutes les huit semaines, existent également. Il rend la charge virale indétectable en quelques semaines à quelques mois. Il doit être pris sans interruption : une rupture de traitement fait remonter la charge virale et rend le virus de nouveau transmissible. Le suivi comporte des contrôles réguliers de la charge virale et des CD4.
Sans traitement
Sans traitement, la baisse des CD4 expose aux infections opportunistes — pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, tuberculose — et à certains cancers, définissant le stade sida. Avec un traitement précoce et suivi, ces complications ne surviennent pas. Les enjeux se déplacent alors vers le vieillissement, le risque cardiovasculaire et les interactions médicamenteuses, qui font partie du suivi au long cours.
La prévention
- Le préservatif reste efficace et protège en même temps des autres infections sexuellement transmissibles.
- La PrEP, traitement préventif pris par une personne séronégative, est très efficace : en continu ou à la demande selon le schéma choisi.
- Le traitement post-exposition doit être commencé le plus tôt possible après une prise de risque, idéalement dans les quatre heures et au plus tard 48 à 72 heures, aux urgences.
- Une personne traitée dont la charge virale est indétectable ne transmet pas le virus par voie sexuelle : c'est un résultat scientifique établi.
Ce qui a changé récemment
Des formes injectables de prévention à très longue durée d'action ont été évaluées puis autorisées : une injection semestrielle a montré une efficacité proche de 100 % dans les essais publiés en 2024, ouvrant la voie à une prévention qui ne repose plus sur une prise quotidienne.
Après un diagnostic
- Commencer le traitement rapidement : il n'y a plus aucune raison d'attendre une baisse des CD4.
- Prévenir les partenaires afin qu'ils se fassent dépister, avec l'aide du service si la démarche est difficile.
- Se faire accompagner : les associations et les consultations dédiées sont utiles bien au-delà du volet médical.
- Signaler le traitement à tout prescripteur : les interactions médicamenteuses sont nombreuses.
À retenir
Le traitement d'urgence après une exposition n'a de sens que dans les toutes premières heures. Ne remettez pas la démarche au lendemain : au-delà de 48 à 72 heures, il n'est plus proposé.
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Un peu d'histoire
Le 5 juin 1981, le bulletin hebdomadaire des CDC d'Atlanta signale cinq cas d'une pneumonie rare chez de jeunes hommes homosexuels de Los Angeles : c'est le premier signal officiel de l'épidémie. Le virus est isolé en 1983 à l'Institut Pasteur par Françoise Barré-Sinoussi et Luc Montagnier (prix Nobel 2008), puis par l'équipe de Robert Gallo en 1984 ; il reçoit son nom définitif, VIH, en 1986. On sait aujourd'hui que le VIH-1 vient d'un virus du chimpanzé du sud-est du Cameroun, passé à l'homme au début du XXe siècle ; le plus ancien échantillon humain positif date de 1959, à Kinshasa, où l'épidémie a couvé pendant des décennies avant d'être remarquée.
Les premières années sont celles de la mort quasi certaine et de la stigmatisation. L'AZT, premier traitement, arrive en 1987 avec des effets limités ; le tournant est 1996, quand les trithérapies présentées à la conférence de Vancouver transforment une maladie mortelle en maladie chronique. Suivent les traitements en un comprimé par jour, la prophylaxie pré-exposition (PrEP, autorisée aux États-Unis en 2012, en France en 2016), le message « indétectable = intransmissible » validé par les études des années 2010, et en 2025 les premières injections de prévention semestrielles.
Le bilan reste immense : plus de 44 millions de morts depuis le début de l'épidémie selon l'ONUSIDA, et environ 41 millions de personnes vivant avec le virus aujourd'hui, dont près des trois quarts sous traitement. Aucun vaccin n'a encore abouti ; quelques guérisons après greffe de moelle (le « patient de Berlin », 2008) montrent que l'idée n'est pas absurde, mais restent exceptionnelles.
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