Infekcja
Kiłę wywołuje spiralna bakteria Treponema pallidum. Po długim okresie spadku od lat 2000. silnie rośnie w większości krajów europejskich i północnoamerykańskich. Jej przebieg w kilku stadiach, rozdzielonych fazami bez żadnych objawów, czyni ją infekcją zwodniczą: wiele osób odkrywa ją lata po zakażeniu, przy rutynowym badaniu serologicznym lub oddawaniu krwi.
Najważniejsze punkty
| Czynnik | Bakteria Treponema pallidum |
|---|---|
| Okres wylęgania | 10–90 dni, średnio 3 tygodnie |
| Stadia | Pierwotne (wrzód twardy), wtórne (wysypka), utajone, trzeciorzędowe |
| Wiarygodny test po | 6 tygodniach, do potwierdzenia po 3 miesiącach |
| Test | Serologia: test krętkowy i test niekrętkowy |
| Wyleczenie | Tak, penicyliną, we wszystkich stadiach |
| Ciąża | Systematyczne badanie: kiła wrodzona jest ciężka |
Jak się przenosi
Przenosi się przez bezpośredni kontakt z zakaźną zmianą, najczęściej podczas kontaktów pochwowych, analnych lub oralnych. Ponieważ wrzód twardy jest bezbolesny i czasem umiejscowiony w jamie ustnej, pochwie lub odbycie, bardzo często pozostaje niezauważony. Prezerwatywa zmniejsza ryzyko, ale go nie eliminuje, bo zmiany mogą znajdować się w miejscach, których nie osłania. Przeniesienie z matki na dziecko podczas ciąży to postać najcięższa.
Objawy
Pierwsze stadium objawia się wrzodem twardym: pojedynczym owrzodzeniem o ostrym brzegu, twardym i przede wszystkim bezbolesnym, które samo goi się w kilka tygodni, co niesłusznie uspokaja. Drugie stadium następuje od sześciu tygodni do sześciu miesięcy później: wysypka typowo obejmująca dłonie i podeszwy stóp, gorączka, powiększone węzły chłonne, plackowate wypadanie włosów, bardzo zakaźne zmiany na śluzówkach. Potem wszystko znów znika, czasem na lata. Stadium późne może zająć serce, naczynia, kości i układ nerwowy.
Badanie
Diagnoza opiera się na dwóch uzupełniających się badaniach serologicznych: teście krętkowym, który pozostaje dodatni do końca życia i świadczy o kontakcie z bakterią, oraz teście niekrętkowym, którego miano odzwierciedla aktywność infekcji i pozwala śledzić skuteczność leczenia. Przeciwciała pojawiają się dopiero po kilku tygodniach: zbyt wczesny test może być ujemny mimo widocznego wrzodu. Po ekspozycji konieczna jest kontrola po sześciu tygodniach, a potem po trzech miesiącach.
Leczenie
Pojedynczy zastrzyk domięśniowy benzatynowej benzylopenicyliny wystarcza przy kile wczesnej; postacie późne lub o nieznanym czasie trwania wymagają trzech zastrzyków w odstępie tygodnia. W razie alergii stosuje się doksycyklinę. Gorączkowa reakcja w godzinach po zastrzyku, zwana reakcją Jarischa-Herxheimera, jest częsta i łagodna: odzwierciedla masowe niszczenie bakterii. Kontrola serologiczna przez rok jest niezbędna, by potwierdzić wyleczenie.
Bez leczenia
Nieleczona kiła może po latach zająć aortę, kości i układ nerwowy, z zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi. Zajęcie neurologiczne i oczne może jednak wystąpić w każdym stadium, także wczesnym. W ciąży kiła powoduje późne poronienia, zgony płodów i ciężkie wady, podczas gdy do ich uniknięcia wystarczy zwykły test i zastrzyk.
Zapobieganie
- Prezerwatywa zmniejsza ryzyko, nie usuwając go: zmiany mogą znajdować się poza osłoniętymi miejscami.
- Badanie jest systematyczne na początku ciąży i powinno być powtórzone w trzecim trymestrze w razie ekspozycji.
- Regularne badanie zaleca się przy wielu partnerach, bo kiła często przebiega bezobjawowo.
- Profilaktyka poekspozycyjna doksycykliną, przyjętą w ciągu 72 godzin po kontakcie, silnie zmniejsza ryzyko kiły; proponuje się ją niektórym bardzo narażonym grupom.
Po diagnozie
- Powiadomić wszystkich partnerów z ostatnich trzech miesięcy przy kile pierwotnej, z ostatnich sześciu miesięcy przy kile wtórnej, a dalej wstecz przy postaciach utajonych.
- Wykonać kontrolę serologiczną: wyleczenie dowodzi spadek miana, nie ustąpienie objawów.
- Uzupełnić o test na HIV: kiła wyraźnie zwiększa ryzyko przeniesienia HIV.
- Zgłosić trwającą ciążę: leczenie trzeba dostosować, a nadzór wzmocnić.
Do zapamiętania
Wrzód twardy kiły jest bezbolesny i goi się sam. Właśnie to czyni infekcję niebezpieczną: jego zniknięcie nie jest wyleczeniem, oznacza przejście do następnego stadium.
Trochę historii
Pierwsza udokumentowana epidemia wybucha w Neapolu w latach 1494–1495, w armii Karola VIII: Włosi mówią o «chorobie francuskiej», Francuzi o «chorobie neapolitańskiej», i każdy naród przypisuje ją sąsiadowi. Nazwa pochodzi z poematu lekarza Girolamo Fracastoro (1530), w którym pasterz Syphilus zostaje ukarany chorobą. Skąd przyszła? Hipoteza «kolumbijska» każe ją przywieźć z Ameryk marynarzom Kolumba w 1493 roku — epidemia następuje tuż po ich powrocie —; hipoteza «prekolumbijska» widzi w niej chorobę obecną już w Europie i myloną z trądem. Europejskie szkielety sprzed 1493 roku, które miałyby nosić zmiany kiłowe, pozostają dyskutowane, a debata nie jest zamknięta.
Przez cztery stulecia leczeniem była rtęć — w maści, w okadzaniu, w pigułkach —, tak toksyczna, że mówiono «noc z Wenerą, życie z Merkurym», a potem drewno gwajakowe sprowadzane z Nowego Świata. Drobnoustrój, Treponema pallidum, identyfikują dopiero w 1905 roku Fritz Schaudinn i Erich Hoffmann w Berlinie; test krwi Wassermanna następuje w 1906; w 1910 roku Salvarsan Paula Ehrlicha i Sahachiro Haty, pochodna arsenu, staje się pierwszym syntetycznym lekiem skierowanym przeciw drobnoustrojowi. Penicylina, wypróbowana na kile przez Johna Mahoneya w 1943 roku, czyni wreszcie chorobę wyleczalną kilkoma zastrzykami.
Historia ma też swoją ciemną stronę: od 1932 do 1972 roku amerykańska służba zdrowia publicznego obserwowała bez leczenia, w Tuskegee (Alabama), blisko 400 czarnoskórych mężczyzn chorych na kiłę, nawet po nadejściu penicyliny; w Gwatemali w latach 1946–1948 więźniowie i chorzy byli celowo zakażani. Te skandale ufundowały nowoczesne zasady etyki badań. Po historycznym minimum około 2000 roku kiła od około dwudziestu lat znów rośnie w większości bogatych krajów.
Różnice między krajami
Leczenie jest wszędzie takie samo od siedemdziesięciu lat. Różni się badanie przesiewowe — a w szczególności badanie kobiet w ciąży.
- Badanie prenatalne. Systematyczne i wczesne w większości krajów, w innych pozostaje niepełne. A kiła wrodzona jest całkowicie do uniknięcia jednym testem i jednym zastrzykiem: każdy przypadek oznacza straconą okazję.
- Drugie badanie w trzecim trymestrze. Zalecane w krajach, gdzie zapadalność rośnie, nieobecne gdzie indziej.
- Profilaktyka doksycykliną. Przyjęcie doksycykliny w ciągu 72 godzin po kontakcie zaleca się niektórym bardzo narażonym grupom we Francji, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii; w większości innych krajów nie jest proponowane.
- Zaopatrzenie w penicylinę. Braki benzatynowej benzylopenicyliny dotknęły w ostatnich latach kilka krajów, zmuszając do sięgania po gorzej zbadane alternatywy.
- Nawrót. Zapadalność wyraźnie rośnie w Europie i Ameryce Północnej od lat 2000., po dekadach spadku.