La infección
La sífilis se debe a una bacteria espiral, Treponema pallidum. Tras un largo periodo de retroceso, está en fuerte aumento desde los años 2000 en la mayoría de los países europeos y norteamericanos. Su evolución en varias fases, separadas por periodos sin ningún síntoma, la convierte en una infección engañosa: muchas personas la descubren años después del contagio, con motivo de una serología rutinaria o de una donación de sangre.
Los puntos clave
| Agente | Bacteria Treponema pallidum |
|---|---|
| Incubación | 10 a 90 días, de media 3 semanas |
| Fases | Primaria (chancro), secundaria (erupción), latente, terciaria |
| Plazo para una prueba fiable | 6 semanas, a confirmar a los 3 meses |
| Prueba | Serología: prueba treponémica y prueba no treponémica |
| Curación | Sí, con penicilina, en todas las fases |
| Embarazo | Cribado sistemático: la sífilis congénita es grave |
Cómo se transmite
Se transmite por contacto directo con una lesión contagiosa, la mayoría de las veces en relaciones vaginales, anales u orales. Como el chancro es indoloro y a veces está situado en la boca, la vagina o el ano, pasa muy a menudo inadvertido. El preservativo reduce el riesgo pero no lo elimina, porque las lesiones pueden asentarse en zonas que no cubre. La transmisión de la madre al hijo durante el embarazo es la forma más grave.
Los síntomas
La primera fase se manifiesta por un chancro: una ulceración única, de borde neto, dura y sobre todo indolora, que cura espontáneamente en unas semanas, lo que tranquiliza erróneamente. La segunda fase llega seis semanas a seis meses después: erupción cutánea que afecta típicamente a las palmas de las manos y las plantas de los pies, fiebre, ganglios, caída del cabello a placas, lesiones mucosas muy contagiosas. Después todo desaparece de nuevo, a veces durante años. La fase tardía puede afectar al corazón, los vasos, los huesos y el sistema nervioso.
La prueba
El diagnóstico se basa en dos serologías complementarias: una prueba treponémica, que permanece positiva de por vida y señala un contacto con la bacteria, y una prueba no treponémica, cuyo título refleja la actividad de la infección y permite seguir la eficacia del tratamiento. Los anticuerpos no aparecen hasta pasadas varias semanas: una prueba hecha demasiado pronto puede ser negativa pese a un chancro visible. Tras una exposición es necesario un control a las seis semanas y luego a los tres meses.
El tratamiento
Una inyección intramuscular única de bencilpenicilina benzatina basta para una sífilis reciente; las formas tardías o de fecha desconocida necesitan tres inyecciones con una semana de intervalo. En caso de alergia se usa la doxiciclina. Una reacción febril en las horas siguientes a la inyección, llamada de Jarisch-Herxheimer, es frecuente y benigna: traduce la destrucción masiva de las bacterias. Un seguimiento serológico es indispensable durante un año para confirmar la curación.
Sin tratamiento
Sin tratamiento, la sífilis puede alcanzar al cabo de años la aorta, los huesos y el sistema nervioso, con trastornos neurológicos y psiquiátricos. Las afectaciones neurológicas y oculares pueden sin embargo producirse en cualquier fase, incluida la precoz. Durante el embarazo, la sífilis provoca abortos tardíos, muertes fetales y malformaciones graves, cuando una simple prueba y una inyección bastan para evitarlos.
La prevención
- El preservativo reduce el riesgo sin suprimirlo: las lesiones pueden situarse fuera de las zonas cubiertas.
- El cribado es sistemático al inicio del embarazo, y debería repetirse en el tercer trimestre en caso de exposición.
- Se recomienda una prueba regular en caso de parejas múltiples, ya que la sífilis es con frecuencia asintomática.
- La profilaxis posexposición con doxiciclina, tomada en las 72 horas siguientes a una relación, reduce mucho el riesgo de sífilis; se propone a algunas poblaciones muy expuestas.
Después del diagnóstico
- Avisar a todas las parejas de los tres últimos meses para una sífilis primaria, de los seis últimos meses para una sífilis secundaria, y más allá para las formas latentes.
- Realizar el seguimiento serológico: la curación se demuestra por la bajada del título, no por la desaparición de los síntomas.
- Completar con una prueba del VIH: la sífilis aumenta claramente el riesgo de transmisión del VIH.
- Comunicar un embarazo en curso: el tratamiento debe adaptarse y la vigilancia reforzarse.
Para recordar
El chancro de la sífilis es indoloro y cura solo. Es precisamente lo que hace peligrosa la infección: su desaparición no es una curación, marca el paso a la fase siguiente.
Un poco de historia
La primera epidemia documentada estalla en Nápoles en 1494-1495, en el ejército de Carlos VIII: los italianos hablan del «mal francés», los franceses del «mal de Nápoles», y cada pueblo lo atribuye a su vecino. El nombre procede de un poema del médico Girolamo Fracastoro (1530), cuyo pastor Syphilus es castigado con la enfermedad. ¿De dónde venía? La hipótesis «colombina» la hace traer de las Américas por los marinos de Colón en 1493 — la epidemia sigue muy de cerca su regreso —; la hipótesis «precolombina» ve en ella una enfermedad ya presente en Europa y confundida con la lepra. Los esqueletos europeos anteriores a 1493 que presentarían lesiones sifilíticas siguen discutiéndose, y el debate no está cerrado.
Durante cuatro siglos el tratamiento fue el mercurio — en pomada, en fumigación, en píldoras —, tan tóxico que se decía «una noche con Venus, una vida con Mercurio», y luego el palo de guayaco importado del Nuevo Mundo. El microbio, Treponema pallidum, no es identificado hasta 1905 por Fritz Schaudinn y Erich Hoffmann en Berlín; la prueba sanguínea de Wassermann llega en 1906; en 1910, el Salvarsán de Paul Ehrlich y Sahachiro Hata, un derivado del arsénico, se convierte en el primer medicamento de síntesis dirigido contra un microbio. La penicilina, probada contra la sífilis por John Mahoney en 1943, hace por fin la enfermedad curable con unas pocas inyecciones.
La historia tiene también su parte oscura: de 1932 a 1972, el servicio de salud pública de Estados Unidos observó sin tratarlos, en Tuskegee (Alabama), a cerca de 400 hombres negros con sífilis, incluso después de la llegada de la penicilina; en Guatemala, en 1946-1948, prisioneros y enfermos fueron infectados deliberadamente. Estos escándalos fundaron las reglas modernas de la ética de la investigación. Tras un mínimo histórico hacia 2000, la sífilis vuelve a subir en la mayoría de los países ricos desde hace unos veinte años.
Las diferencias entre países
El tratamiento es el mismo en todas partes desde hace setenta años. Lo que cambia es el cribado — y en particular el de la mujer embarazada.
- Cribado prenatal. Sistemático y precoz en la mayoría de los países, sigue siendo incompleto en otros. Y la sífilis congénita es totalmente evitable con una prueba y una inyección: cada caso señala una ocasión perdida.
- Segundo cribado en el tercer trimestre. Recomendado en los países donde la incidencia repunta, ausente en otros.
- Profilaxis con doxiciclina. La toma de doxiciclina en las 72 horas siguientes a una relación se recomienda a algunas poblaciones muy expuestas en Francia, Estados Unidos, Canadá y Australia; no se propone en la mayoría de los demás países.
- Suministro de penicilina. Rupturas de stock de bencilpenicilina benzatina han afectado a varios países en los últimos años, obligando a recurrir a alternativas menos evaluadas.
- Repunte. La incidencia aumenta claramente en Europa y América del Norte desde los años 2000, tras décadas de retroceso.