A disfunção erétil

De que falamos

Uma disfunção erétil é a incapacidade repetida, durante pelo menos três meses, de obter ou manter uma ereção suficiente para uma relação satisfatória. A palavra importante é repetida: uma falha ocasional, depois de uma noite de copos, de uma noite curta ou de um período de stress, não tem nenhum valor diagnóstico e acontece a toda a gente. O que conta é a constância e a repercussão.

A frequência aumenta com a idade — na ordem dos 10 % aos quarenta anos, metade dos homens depois dos setenta —, mas um em cada quatro homens que consultam pela primeira vez tem menos de quarenta anos, e neles o mecanismo raramente é o mesmo.

A ereção, em três linhas

Uma ereção é um fenómeno vascular governado pelo sistema nervoso. A excitação desencadeia a libertação de um mensageiro, o óxido nítrico, que relaxa os músculos lisos das artérias do pénis. O sangue entra, os corpos cavernosos enchem-se, a saída venosa fecha-se. Tudo o que danifica as artérias, os nervos, o equilíbrio hormonal ou o comando cerebral pode interromper esta cadeia.

As causas, por ordem de frequência

• Vasculares: é a primeira causa depois dos quarenta anos. As artérias do pénis são estreitas; danificam-se antes das coronárias. Uma disfunção erétil aparece em média três a cinco anos antes de um acidente cardíaco nos homens que o vão sofrer. Por isso justifica exames cardiovasculares — é a mensagem mais importante desta página.
• Metabólicas: diabetes (até metade dos homens diabéticos), síndrome metabólica, obesidade, apneias do sono.
• Medicamentosas: anti-hipertensores, em particular betabloqueantes e diuréticos tiazídicos; antidepressivos serotoninérgicos; neurolépticos; tratamentos do cancro da próstata; certos tratamentos contra a queda do cabelo. Por vezes basta mudar de molécula.
• Tóxicas: tabaco, que danifica diretamente o endotélio; álcool crónico; canábis; cocaína e anfetaminas, que provocam primeiro uma disfunção transitória e depois duradoura; opioides, que fazem cair a testosterona.
• Hormonais: défice de testosterona, mais raro do que se diz, mas a procurar quando o desejo desapareceu ao mesmo tempo.
• Neurológicas e cirúrgicas: lesão medular, esclerose múltipla, cirurgia pélvica, prostatectomia.
• Psicológicas e relacionais: ansiedade de desempenho, depressão, conflito no casal, esgotamento. Dominam no homem jovem. O consumo massivo de pornografia é regularmente mencionado; os dados discutem-se, mas a ansiedade de desempenho que alimenta, essa não.

O sinal que orienta

A presença de ereções noturnas e matinais espontâneas, e de ereções normais durante a masturbação, orienta para uma causa psicológica ou relacional. O seu desaparecimento completo orienta para uma causa orgânica. Uma instalação brusca após um acontecimento preciso é antes psicológica; uma deterioração progressiva ao longo de meses é antes vascular.

Quando a falha da ereção fala do coração

O Seguro de Saúde francês apresenta a disfunção erétil como um «sintoma sentinela» das doenças cardiovasculares: precede o aparecimento de problemas cardiovasculares, nomeadamente a angina de peito. A explicação está na aterosclerose: num homem exposto a fatores de risco, atinge o conjunto das artérias, e as artérias dos corpos cavernosos ficam geralmente obstruídas antes das coronárias. Costuma dizer-se que essas artérias, mais pequenas do que as coronárias, deixam ver mais cedo os estragos; é uma hipótese de explicação, não uma medição própria de cada doente.

Os estudos vão no mesmo sentido. Em 300 doentes com doença das coronárias confirmada por angiografia, cerca de metade (49 %) tinha também um problema de ereção, que tinha precedido os sintomas coronários em 67 % desses casos, com um intervalo médio de 38,8 meses (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). O consenso de Princeton III situa o intervalo entre o início do problema e um acontecimento coronário entre dois e cinco anos (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Uma meta-análise de 12 coortes prospetivas (36 744 participantes) encontra nos homens afetados um risco relativo de 1,48 para o conjunto das doenças cardiovasculares, de 1,46 para a doença coronária e de 1,35 para o AVC (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); outra, com 25 estudos (154 794 pessoas), dá 1,43 para as doenças cardiovasculares e 1,59 para a doença coronária (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Um risco relativo de 1,5 significa um risco aumentado em metade em comparação com os homens sem o problema, não uma certeza individual.

O que isto quer dizer na prática: os problemas de ereção afetam pouco mais de um homem em dez ao longo da vida e são muito mais frequentes a partir dos 50 anos (a frequência «num dado momento» citada acima e esta frequência ao longo de toda a vida não medem a mesma coisa). Uma falha de vez em quando é banal. Quando as dificuldades duram há mais de três meses, o Seguro de Saúde francês recomenda falar com um médico, e a consulta é tanto mais útil em caso de tabagismo, hipertensão ou diabetes: o médico pode então avaliar o risco cardiovascular ao mesmo tempo que a ereção. Um problema de ereção não prova, por si só, uma doença do coração, e o inverso também não é verdade: só uma avaliação médica permite decidir.

Os exames mínimos

São simples e não se saltam: tensão arterial, perímetro da cintura, glicemia, perfil lipídico, testosterona matinal se o desejo baixou, exame dos órgãos genitais, revisão completa dos medicamentos tomados. No homem com mais de quarenta anos, uma avaliação do risco cardiovascular é indispensável. Muitos homens consultam pela ereção e saem com uma diabetes ou uma hipertensão diagnosticadas: é um benefício, não um contratempo.

O que melhora as coisas sem receita

Três intervenções têm um efeito medido: deixar o tabaco, a atividade física regular — o exercício aeróbio melhora a função erétil com um efeito comparável ao de um medicamento nos homens sedentários — e a perda de peso em caso de excesso de peso. O tratamento da apneia do sono, quando existe, também melhora claramente. Estas medidas atuam em algumas semanas ou alguns meses, e melhoram ao mesmo tempo o risco cardiovascular.

Os inibidores da PDE5: sildenafil e os outros

O sildenafil — comercializado com o nome de Viagra e, desde que a patente expirou, com numerosos genéricos — foi descoberto por acaso: estudava-se como tratamento da angina de peito. Pertence à família dos inibidores da fosfodiesterase de tipo 5, que impedem a degradação do mensageiro libertado durante a excitação. Daí um ponto mal compreendido: não criam o desejo e não desencadeiam nada por si sós. Sem estimulação sexual, não acontece nada. Um comprimido tomado «para ver», sem excitação, dá a impressão de que o tratamento não funciona.

• Sildenafil: atua em trinta a sessenta minutos, dura de quatro a seis horas. Uma refeição gorda atrasa claramente a sua ação.
• Tadalafil: atua um pouco mais devagar mas dura até trinta e seis horas, o que desliga a toma da relação; existe também em dose diária baixa.
• Vardenafil e avanafil: perfis intermédios, sendo o avanafil o mais rápido.

A eficácia é real — na ordem de dois terços a três quartos dos homens respondem —, mas é menor em caso de diabetes antiga ou depois de uma prostatectomia. São precisas quatro tentativas na dose certa antes de concluir que falha.

Efeitos indesejáveis e contraindicações

Os efeitos mais frequentes são benignos: dor de cabeça, afrontamentos, nariz entupido, incómodos digestivos, dores musculares com o tadalafil, visão ligeiramente azulada com o sildenafil.

É necessária uma consulta antes de considerar estes tratamentos em caso de enfarte ou acidente vascular recente, angina de peito instável, insuficiência cardíaca grave, hipotensão, perturbação do ritmo mal controlada, doença hereditária da retina ou antecedente de neuropatia ótica isquémica. Uma ereção dolorosa que persiste mais de quatro horas — um priapismo — é uma urgência cirúrgica: o atraso provoca lesões definitivas.

Os outros tratamentos

• Injeções intracavernosas de alprostadil: muito eficazes, mesmo quando os comprimidos falham, com uma aprendizagem rápida.
• Gel uretral, alternativa menos eficaz mas sem picada.
• Bomba de vácuo e anel: sem medicamento, útil sobretudo depois de uma prostatectomia.
• Implante peniano: recurso cirúrgico, com satisfação elevada quando tudo o resto falhou.
• Acompanhamento sexológico e de casal, sozinho ou como complemento. É o tratamento de primeira escolha no homem jovem sem fator de risco, e funciona melhor quando o parceiro participa.
• Suplementação com testosterona, unicamente em caso de défice confirmado em dois doseamentos matinais, e com vigilância da próstata.

Comprar online: a armadilha

O sildenafil é um dos medicamentos mais contrafeitos do mundo. As análises de comprimidos apreendidos encontram regularmente dosagens falsas, princípio ativo ausente ou em excesso, e contaminantes: gesso, tinta de impressão, anfetaminas, antidiabéticos. O risco não está só no produto: está na ausência de qualquer exame. Comprar online é também privar-se dos exames cardiovasculares que teriam detetado a tempo a hipertensão ou a diabetes que explicam o sintoma.

Onde se pode obter sem receita?

Quase em lado nenhum. Só quatro países abriram uma via sem prescrição médica, e sempre com uma entrevista na farmácia: o Reino Unido desde 2018 (sildenafil 50 mg, com o nome de Viagra Connect), a Polónia desde maio de 2016, a Nova Zelândia desde 2014 — por um farmacêutico especificamente formado, e só para homens dos 35 aos 70 anos — e a Noruega desde janeiro de 2020.

Em todos os outros, incluindo Portugal, o Brasil e os demais países de língua portuguesa, a receita continua a ser obrigatória para todos os inibidores da PDE5 — mesmo que em vários países seja na prática dispensado sem ela, o que não a torna menos necessária. Um site que lhe propõe sildenafil sem receita a partir de um dos quatro países citados não está por isso autorizado a enviá-lo: a regra que se aplica é a do seu país de residência.

O preço e o reembolso, pelo contrário, variam muito: os genéricos do sildenafil custam uma fração do preço da marca, e a maioria dos sistemas de saúde não cobre estes tratamentos; o NHS inglês comparticipa, porém, o sildenafil genérico.

Falar disso no casal

O silêncio faz mais mal do que o sintoma. Na falta de explicação, o parceiro interpreta quase sempre a falha como uma perda de desejo por ele, e a ansiedade de desempenho instala-se de ambos os lados. Dizer simplesmente que se trata de um problema médico em estudo basta para desativar a maior parte desse mal-entendido.