De qué hablamos
Un trastorno de la erección es la incapacidad repetida, durante al menos tres meses, de obtener o mantener una erección suficiente para una relación satisfactoria. La palabra importante es repetida: un fallo ocasional, tras una noche de copas, una noche corta o un periodo de estrés, no tiene ningún valor diagnóstico y le ocurre a todo el mundo. Lo que cuenta es la constancia y la repercusión.
La frecuencia aumenta con la edad — del orden del 10 % a los cuarenta años, la mitad de los hombres después de los setenta —, pero el motivo de consulta más frecuente hoy afecta a hombres de menos de cuarenta años, en los que el mecanismo rara vez es el mismo.
La erección, en tres líneas
Una erección es un fenómeno vascular gobernado por el sistema nervioso. La excitación desencadena la liberación de un mensajero, el óxido nítrico, que relaja los músculos lisos de las arterias del pene. La sangre entra, los cuerpos cavernosos se llenan, la salida venosa se cierra. Todo lo que daña las arterias, los nervios, el equilibrio hormonal o el mando cerebral puede interrumpir esta cadena.
Las causas, por orden de frecuencia
- Vasculares: es la primera causa después de los cuarenta años. Las arterias del pene son estrechas; se dañan antes que las coronarias. Un trastorno de la erección aparece de media tres a cinco años antes de un accidente cardiaco en los hombres que lo sufrirán. Por eso justifica un estudio cardiovascular — es el mensaje más importante de esta página.
- Metabólicas: diabetes (hasta la mitad de los hombres diabéticos), síndrome metabólico, obesidad, apneas del sueño.
- Medicamentosas: antihipertensivos, en particular betabloqueantes y diuréticos tiazídicos; antidepresivos serotoninérgicos; neurolépticos; tratamientos del cáncer de próstata; ciertos tratamientos contra la caída del cabello. A veces basta con cambiar de molécula.
- Tóxicas: tabaco, que daña directamente el endotelio; alcohol crónico; cannabis; cocaína y anfetaminas, que provocan primero una disfunción transitoria y después duradera; opioides, que hunden la testosterona.
- Hormonales: déficit de testosterona, más raro de lo que se dice, pero que hay que buscar cuando el deseo ha desaparecido al mismo tiempo.
- Neurológicas y quirúrgicas: lesión medular, esclerosis múltiple, cirugía pélvica, prostatectomía.
- Psicológicas y relacionales: ansiedad de rendimiento, depresión, conflicto de pareja, agotamiento. Dominan en el hombre joven. El consumo masivo de pornografía se menciona con regularidad; los datos se discuten, pero la ansiedad de rendimiento que alimenta, esa no.
El signo que orienta
La presencia de erecciones nocturnas y matinales espontáneas, y de erecciones normales durante la masturbación, orienta hacia una causa psicológica o relacional. Su desaparición completa orienta hacia una causa orgánica. Una instalación brusca tras un acontecimiento preciso es más bien psicológica; un deterioro progresivo a lo largo de meses es más bien vascular.
El estudio mínimo
Es sencillo y no se salta: tensión arterial, perímetro de cintura, glucemia, perfil lipídico, testosterona matinal si el deseo ha bajado, examen de los órganos genitales, revisión completa de los medicamentos que se toman. En el hombre de más de cuarenta años, una evaluación del riesgo cardiovascular es indispensable. Muchos hombres consultan por la erección y salen con una diabetes o una hipertensión diagnosticadas: es un beneficio, no un contratiempo.
Lo que mejora las cosas sin receta
Tres intervenciones tienen un efecto medido: dejar el tabaco, la actividad física regular — el ejercicio aeróbico mejora la función eréctil con un efecto comparable al de un medicamento en los hombres sedentarios — y la pérdida de peso en caso de sobrepeso. El tratamiento de la apnea del sueño, cuando existe, también mejora claramente. Estas medidas actúan en unas semanas o unos meses, y mejoran al mismo tiempo el riesgo cardiovascular.
Los inhibidores de la PDE5: sildenafilo y los demás
El sildenafilo — comercializado con el nombre de Viagra y, desde que expiró la patente, con numerosos genéricos — se descubrió por accidente: se estudiaba como tratamiento de la angina de pecho. Pertenece a la familia de los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5, que impiden la degradación del mensajero liberado durante la excitación. De ahí un punto mal entendido: no crean el deseo y no desencadenan nada por sí solos. Sin estimulación sexual, no pasa nada. Un comprimido tomado «para ver», sin excitación, da la impresión de que el tratamiento no funciona.
- Sildenafilo: actúa en treinta a sesenta minutos, dura de cuatro a seis horas. Una comida grasa retrasa claramente su acción.
- Tadalafilo: actúa algo más despacio pero dura hasta treinta y seis horas, lo que desvincula la toma de la relación; existe también en dosis diaria baja.
- Vardenafilo y avanafilo: perfiles intermedios, siendo el avanafilo el más rápido.
La eficacia es real — del orden de dos tercios a tres cuartos de los hombres responden —, pero es menor en caso de diabetes antigua o después de una prostatectomía. Hacen falta cuatro intentos a la dosis correcta antes de concluir que fracasa.
Efectos indeseables y contraindicaciones
Los efectos más frecuentes son benignos: dolor de cabeza, sofocos, nariz tapada, molestias digestivas, dolores musculares con el tadalafilo, visión ligeramente azulada con el sildenafilo.
Las combinaciones prohibidas
- Los nitratos prescritos para la angina de pecho — nitroglicerina, isosorbida — en todas sus formas, incluido el espray que se toma de urgencia. La caída de tensión puede ser mortal. Un hombre que toma nitroglicerina no debe tomar sildenafilo, y a la inversa.
- Los poppers, que también son donadores de óxido nítrico. Es el accidente más frecuente en contexto festivo, porque ambos productos circulan en las mismas fiestas.
- Ciertos tratamientos de la hipertensión pulmonar y los alfabloqueantes prescritos para la próstata, que exigen vigilancia estrecha.
Otras interacciones son importantes: los antifúngicos azólicos, algunos antibióticos macrólidos y los antirretrovirales aumentan mucho las concentraciones e imponen una dosis reducida; el pomelo tiene el mismo efecto. Toda toma debe ser conocida por el médico.
Es necesaria una consulta antes de plantear estos tratamientos en caso de infarto o accidente vascular reciente, angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca grave, hipotensión, trastorno del ritmo mal controlado, enfermedad hereditaria de la retina o antecedente de neuropatía óptica isquémica. Una erección dolorosa que persiste más de cuatro horas — un priapismo — es una urgencia quirúrgica: el retraso provoca lesiones definitivas.
Los demás tratamientos
- Inyecciones intracavernosas de alprostadilo: muy eficaces, incluso cuando los comprimidos fallan, con un aprendizaje rápido.
- Gel uretral, alternativa menos eficaz pero sin pinchazo.
- Bomba de vacío y anillo: sin medicamento, útil sobre todo después de una prostatectomía.
- Implante de pene: recurso quirúrgico, con satisfacción elevada cuando todo lo demás ha fracasado.
- Atención sexológica y de pareja, sola o como complemento. Es el tratamiento de primera elección en el hombre joven sin factor de riesgo, y funciona mejor cuando la pareja participa.
- Suplementación con testosterona, únicamente en caso de déficit confirmado en dos determinaciones matinales, y con vigilancia de la próstata.
Comprar en línea: la trampa
El sildenafilo es uno de los medicamentos más falsificados del mundo. Los análisis de comprimidos incautados encuentran con regularidad dosis falsas, principio activo ausente o en exceso, y contaminantes: yeso, tinta de imprenta, anfetaminas, antidiabéticos. El riesgo no está solo en el producto: está en la ausencia de todo examen. Comprar en línea es también privarse del estudio cardiovascular que habría detectado a tiempo la hipertensión o la diabetes que explican el síntoma.
¿Dónde se puede conseguir sin receta?
Casi en ningún sitio. Solo cuatro países han abierto una vía sin receta médica, y siempre con una entrevista en la farmacia: el Reino Unido desde 2018 (sildenafilo 50 mg, con el nombre de Viagra Connect), Polonia desde mayo de 2016, Nueva Zelanda desde 2014 — por un farmacéutico específicamente formado, y solo para hombres de 35 a 70 años — y Noruega desde agosto de 2019.
En todos los demás, incluidos España y los países de América Latina, la receta sigue siendo obligatoria para todos los inhibidores de la PDE5 — aunque en varios países latinoamericanos se dispense en la práctica sin ella, lo que no la hace menos necesaria. Un sitio que le ofrece sildenafilo sin receta desde uno de los cuatro países citados no está por ello autorizado a enviárselo: la regla que se aplica es la de su país de residencia.
El precio y el reembolso, en cambio, varían mucho: los genéricos del sildenafilo cuestan una fracción del precio de la marca, y ningún sistema de seguro de enfermedad cubre estos tratamientos fuera de indicaciones precisas, sin relación con la disfunción eréctil corriente.
Hablarlo en la pareja
El silencio hace más daño que el síntoma. A falta de explicación, la pareja interpreta casi siempre el fallo como una pérdida de deseo hacia ella, y la ansiedad de rendimiento se instala en ambos lados. Decir simplemente que se trata de un problema médico en estudio basta para desactivar la mayor parte de ese malentendido.