De qué hablamos
Un trastorno de la erección es la incapacidad repetida, durante al menos tres meses, de obtener o mantener una erección suficiente para una relación satisfactoria. La palabra importante es repetida: un fallo ocasional, tras una noche de copas, una noche corta o un periodo de estrés, no tiene ningún valor diagnóstico y le ocurre a todo el mundo. Lo que cuenta es la constancia y la repercusión.
La frecuencia aumenta con la edad — del orden del 10 % a los cuarenta años, la mitad de los hombres después de los setenta —, pero uno de cada cuatro hombres que consultan por primera vez tiene menos de cuarenta años, y en ellos el mecanismo rara vez es el mismo.
La erección, en tres líneas
Una erección es un fenómeno vascular gobernado por el sistema nervioso. La excitación desencadena la liberación de un mensajero, el óxido nítrico, que relaja los músculos lisos de las arterias del pene. La sangre entra, los cuerpos cavernosos se llenan, la salida venosa se cierra. Todo lo que daña las arterias, los nervios, el equilibrio hormonal o el mando cerebral puede interrumpir esta cadena.
Las causas, por orden de frecuencia
- Vasculares: es la primera causa después de los cuarenta años. Las arterias del pene son estrechas; se dañan antes que las coronarias. Un trastorno de la erección aparece de media tres a cinco años antes de un accidente cardiaco en los hombres que lo sufrirán. Por eso justifica un estudio cardiovascular — es el mensaje más importante de esta página.
- Metabólicas: diabetes (hasta la mitad de los hombres diabéticos), síndrome metabólico, obesidad, apneas del sueño.
- Medicamentosas: antihipertensivos, en particular betabloqueantes y diuréticos tiazídicos; antidepresivos serotoninérgicos; neurolépticos; tratamientos del cáncer de próstata; ciertos tratamientos contra la caída del cabello. A veces basta con cambiar de molécula.
- Tóxicas: tabaco, que daña directamente el endotelio; alcohol crónico; cannabis; cocaína y anfetaminas, que provocan primero una disfunción transitoria y después duradera; opioides, que hunden la testosterona.
- Hormonales: déficit de testosterona, más raro de lo que se dice, pero que hay que buscar cuando el deseo ha desaparecido al mismo tiempo.
- Neurológicas y quirúrgicas: lesión medular, esclerosis múltiple, cirugía pélvica, prostatectomía.
- Psicológicas y relacionales: ansiedad de rendimiento, depresión, conflicto de pareja, agotamiento. Dominan en el hombre joven. El consumo masivo de pornografía se menciona con regularidad; los datos se discuten, pero la ansiedad de rendimiento que alimenta, esa no.
El signo que orienta
La presencia de erecciones nocturnas y matinales espontáneas, y de erecciones normales durante la masturbación, orienta hacia una causa psicológica o relacional. Su desaparición completa orienta hacia una causa orgánica. Una instalación brusca tras un acontecimiento preciso es más bien psicológica; un deterioro progresivo a lo largo de meses es más bien vascular.
Cuando el fallo de la erección habla del corazón
El Seguro de Enfermedad francés presenta la disfunción eréctil como un «síntoma centinela» de las enfermedades cardiovasculares: precede a la aparición de problemas cardiovasculares, en particular la angina de pecho. La explicación está en la aterosclerosis: en un hombre expuesto a factores de riesgo afecta al conjunto de las arterias, y las arterias de los cuerpos cavernosos suelen obstruirse antes que las coronarias. Con frecuencia se afirma que estas arterias, más pequeñas que las coronarias, dejan ver antes el daño; es una hipótesis explicativa, no una medición propia de cada paciente.
Los estudios van en la misma dirección. En 300 pacientes con enfermedad coronaria confirmada por angiografía, alrededor de la mitad (49 %) tenía también un trastorno de la erección, que había precedido a los síntomas coronarios en el 67 % de esos casos, con un plazo medio de 38,8 meses (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). El consenso de Princeton III sitúa el intervalo entre el inicio del trastorno y un evento coronario entre dos y cinco años (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Un metaanálisis de 12 cohortes prospectivas (36 744 participantes) encuentra en los hombres afectados un riesgo relativo de 1,48 para el conjunto de las enfermedades cardiovasculares, de 1,46 para la enfermedad coronaria y de 1,35 para el ictus (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); otro, sobre 25 estudios (154 794 personas), da 1,43 para las enfermedades cardiovasculares y 1,59 para la enfermedad coronaria (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Un riesgo relativo de 1,5 significa un riesgo aumentado en la mitad respecto a los hombres sin trastorno, no una certeza individual.
Qué significa esto en concreto: los trastornos de la erección afectan a algo más de uno de cada diez hombres a lo largo de su vida y son mucho más frecuentes a partir de los 50 años (la frecuencia «en un momento dado» citada más arriba y esta frecuencia a lo largo de toda la vida no miden lo mismo). Un fallo de vez en cuando es algo banal. Cuando las dificultades duran más de tres meses, el Seguro de Enfermedad recomienda hablarlo con un médico, y la consulta resulta aún más útil si hay tabaquismo, hipertensión o diabetes: el médico puede entonces evaluar el riesgo cardiovascular al mismo tiempo que la erección. Un trastorno de la erección no prueba por sí solo una enfermedad del corazón, y lo contrario tampoco es cierto: solo un estudio médico permite decidirlo.
El estudio mínimo
Es sencillo y no se salta: tensión arterial, perímetro de cintura, glucemia, perfil lipídico, testosterona matinal si el deseo ha bajado, examen de los órganos genitales, revisión completa de los medicamentos que se toman. En el hombre de más de cuarenta años, una evaluación del riesgo cardiovascular es indispensable. Muchos hombres consultan por la erección y salen con una diabetes o una hipertensión diagnosticadas: es un beneficio, no un contratiempo.
Lo que mejora las cosas sin receta
Tres intervenciones tienen un efecto medido: dejar el tabaco, la actividad física regular — el ejercicio aeróbico mejora la función eréctil con un efecto comparable al de un medicamento en los hombres sedentarios — y la pérdida de peso en caso de sobrepeso. El tratamiento de la apnea del sueño, cuando existe, también mejora claramente. Estas medidas actúan en unas semanas o unos meses, y mejoran al mismo tiempo el riesgo cardiovascular.
Los inhibidores de la PDE5: sildenafilo y los demás
El sildenafilo — comercializado con el nombre de Viagra y, desde que expiró la patente, con numerosos genéricos — se descubrió por accidente: se estudiaba como tratamiento de la angina de pecho. Pertenece a la familia de los inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5, que impiden la degradación del mensajero liberado durante la excitación. De ahí un punto mal entendido: no crean el deseo y no desencadenan nada por sí solos. Sin estimulación sexual, no pasa nada. Un comprimido tomado «para ver», sin excitación, da la impresión de que el tratamiento no funciona.
- Sildenafilo: actúa en treinta a sesenta minutos, dura de cuatro a seis horas. Una comida grasa retrasa claramente su acción.
- Tadalafilo: actúa algo más despacio pero dura hasta treinta y seis horas, lo que desvincula la toma de la relación; existe también en dosis diaria baja.
- Vardenafilo y avanafilo: perfiles intermedios, siendo el avanafilo el más rápido.
La eficacia es real — del orden de dos tercios a tres cuartos de los hombres responden —, pero es menor en caso de diabetes antigua o después de una prostatectomía. Hacen falta cuatro intentos a la dosis correcta antes de concluir que fracasa.
Efectos indeseables y contraindicaciones
Los efectos más frecuentes son benignos: dolor de cabeza, sofocos, nariz tapada, molestias digestivas, dolores musculares con el tadalafilo, visión ligeramente azulada con el sildenafilo.
Las combinaciones prohibidas
- Los nitratos prescritos para la angina de pecho — nitroglicerina, isosorbida — en todas sus formas, incluido el espray que se toma de urgencia. La caída de tensión puede ser mortal. Un hombre que toma nitroglicerina no debe tomar sildenafilo, y a la inversa.
- Los poppers, que también son donadores de óxido nítrico. Es el accidente más frecuente en contexto festivo, porque ambos productos circulan en las mismas fiestas.
- Ciertos tratamientos de la hipertensión pulmonar y los alfabloqueantes prescritos para la próstata, que exigen vigilancia estrecha.
Otras interacciones son importantes: los antifúngicos azólicos, algunos antibióticos macrólidos y los antirretrovirales aumentan mucho las concentraciones e imponen una dosis reducida; el pomelo tiene el mismo efecto. Toda toma debe ser conocida por el médico.
Es necesaria una consulta antes de plantear estos tratamientos en caso de infarto o accidente vascular reciente, angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca grave, hipotensión, trastorno del ritmo mal controlado, enfermedad hereditaria de la retina o antecedente de neuropatía óptica isquémica. Una erección dolorosa que persiste más de cuatro horas — un priapismo — es una urgencia quirúrgica: el retraso provoca lesiones definitivas.
Los demás tratamientos
- Inyecciones intracavernosas de alprostadilo: muy eficaces, incluso cuando los comprimidos fallan, con un aprendizaje rápido.
- Gel uretral, alternativa menos eficaz pero sin pinchazo.
- Bomba de vacío y anillo: sin medicamento, útil sobre todo después de una prostatectomía.
- Implante de pene: recurso quirúrgico, con satisfacción elevada cuando todo lo demás ha fracasado.
- Atención sexológica y de pareja, sola o como complemento. Es el tratamiento de primera elección en el hombre joven sin factor de riesgo, y funciona mejor cuando la pareja participa.
- Suplementación con testosterona, únicamente en caso de déficit confirmado en dos determinaciones matinales, y con vigilancia de la próstata.
Comprar en línea: la trampa
El sildenafilo es uno de los medicamentos más falsificados del mundo. Los análisis de comprimidos incautados encuentran con regularidad dosis falsas, principio activo ausente o en exceso, y contaminantes: yeso, tinta de imprenta, anfetaminas, antidiabéticos. El riesgo no está solo en el producto: está en la ausencia de todo examen. Comprar en línea es también privarse del estudio cardiovascular que habría detectado a tiempo la hipertensión o la diabetes que explican el síntoma.
¿Dónde se puede conseguir sin receta?
Casi en ningún sitio. Solo cuatro países han abierto una vía sin receta médica, y siempre con una entrevista en la farmacia: el Reino Unido desde 2018 (sildenafilo 50 mg, con el nombre de Viagra Connect), Polonia desde mayo de 2016, Nueva Zelanda desde 2014 — por un farmacéutico específicamente formado, y solo para hombres de 35 a 70 años — y Noruega desde enero de 2020.
En todos los demás, incluidos España y los países de América Latina, la receta sigue siendo obligatoria para todos los inhibidores de la PDE5 — aunque en varios países latinoamericanos se dispense en la práctica sin ella, lo que no la hace menos necesaria. Un sitio que le ofrece sildenafilo sin receta desde uno de los cuatro países citados no está por ello autorizado a enviárselo: la regla que se aplica es la de su país de residencia.
El precio y el reembolso, en cambio, varían mucho: los genéricos del sildenafilo cuestan una fracción del precio de la marca, y la mayoría de los sistemas de seguro de enfermedad no cubren estos tratamientos; el NHS inglés sí financia el sildenafilo genérico.
Hablarlo en la pareja
El silencio hace más daño que el síntoma. A falta de explicación, la pareja interpreta casi siempre el fallo como una pérdida de deseo hacia ella, y la ansiedad de rendimiento se instala en ambos lados. Decir simplemente que se trata de un problema médico en estudio basta para desactivar la mayor parte de ese malentendido.