Waar we het over hebben
Een erectiestoornis is het herhaalde onvermogen, gedurende minstens drie maanden, om een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor bevredigende seks. Het belangrijke woord is herhaald: een incidenteel falen, na een avond drinken, een korte nacht of een stressperiode, heeft geen enkele diagnostische waarde en gebeurt iedereen. Wat telt is de bestendigheid en de weerslag.
De frequentie stijgt met de leeftijd — in de orde van 10 % op veertig jaar, de helft van de mannen na de zeventig —, maar de meest voorkomende reden voor een consult betreft tegenwoordig mannen onder de veertig, bij wie het mechanisme zelden hetzelfde is.
De erectie, in drie regels
Een erectie is een vaatverschijnsel dat door het zenuwstelsel wordt bestuurd. Opwinding zet de afgifte van een boodschapper in gang, stikstofmonoxide, die de gladde spieren van de slagaders van de penis ontspant. Het bloed komt binnen, de zwellichamen vullen zich, de veneuze afvoer sluit zich. Alles wat de slagaders, de zenuwen, het hormonale evenwicht of de aansturing vanuit de hersenen beschadigt, kan deze keten onderbreken.
De oorzaken, in volgorde van frequentie
- Vasculair: de eerste oorzaak na de veertig. De slagaders van de penis zijn smal; ze raken eerder beschadigd dan de kransslagaders. Een erectiestoornis verschijnt gemiddeld drie tot vijf jaar vóór een hartincident bij de mannen die er een zullen krijgen. Daarom rechtvaardigt ze een cardiovasculair onderzoek — het is de belangrijkste boodschap van deze pagina.
- Metabool: diabetes (tot de helft van de diabetische mannen), metabool syndroom, obesitas, slaapapneu.
- Medicijnen: bloeddrukverlagers, met name bètablokkers en thiazidediuretica; serotonerge antidepressiva; neuroleptica; behandelingen van prostaatkanker; bepaalde middelen tegen haaruitval. Soms volstaat het van molecuul te wisselen.
- Toxisch: tabak, dat het endotheel direct beschadigt; chronisch alcoholgebruik; cannabis; cocaïne en amfetaminen, die eerst een tijdelijke en daarna een blijvende stoornis veroorzaken; opioïden, die het testosteron doen instorten.
- Hormonaal: testosterontekort, zeldzamer dan men zegt, maar te zoeken wanneer het verlangen tegelijk is verdwenen.
- Neurologisch en chirurgisch: dwarslaesie, multiple sclerose, bekkenchirurgie, prostatectomie.
- Psychologisch en relationeel: faalangst, depressie, relatieconflict, uitputting. Ze overheersen bij de jonge man. Massaal pornogebruik wordt regelmatig genoemd; de gegevens zijn omstreden, maar de faalangst die het voedt, die niet.
Het teken dat richting geeft
De aanwezigheid van spontane nachtelijke en ochtenderecties, en van normale erecties bij masturbatie, wijst op een psychologische of relationele oorzaak. Hun volledige verdwijning wijst op een lichamelijke oorzaak. Een plots begin na een precieze gebeurtenis is eerder psychologisch; een geleidelijke verslechtering over maanden is eerder vasculair.
Het minimale onderzoek
Het is eenvoudig en wordt niet overgeslagen: bloeddruk, buikomtrek, bloedsuiker, vetprofiel, ochtendtestosteron als het verlangen is gedaald, onderzoek van de geslachtsorganen, volledige doorname van de gebruikte medicijnen. Bij de man boven de veertig is een beoordeling van het cardiovasculaire risico onontbeerlijk. Veel mannen komen voor de erectie en gaan weg met een gediagnosticeerde diabetes of hoge bloeddruk: dat is winst, geen tegenslag.
Wat de zaken verbetert zonder recept
Drie ingrepen hebben een gemeten effect: stoppen met roken, regelmatige lichaamsbeweging — aerobe inspanning verbetert de erectiefunctie met een effect vergelijkbaar met dat van een medicijn bij zittende mannen — en gewichtsverlies bij overgewicht. De behandeling van slaapapneu, wanneer die bestaat, verbetert ook duidelijk. Deze maatregelen werken binnen enkele weken of maanden, en verbeteren tegelijk het cardiovasculaire risico.
De PDE5-remmers: sildenafil en de andere
Sildenafil — op de markt gebracht onder de naam Viagra en, sinds het octrooi is verlopen, in talrijke generieke versies — werd per ongeluk ontdekt: het werd onderzocht als behandeling van angina pectoris. Het behoort tot de familie van de fosfodiësterase-type-5-remmers, die de afbraak verhinderen van de boodschapper die bij opwinding wordt afgegeven. Vandaar een slecht begrepen punt: ze wekken geen verlangen op en zetten niets uit zichzelf in gang. Zonder seksuele stimulatie gebeurt er niets. Een tablet «om te kijken» genomen, zonder opwinding, geeft de indruk dat de behandeling niet werkt.
- Sildenafil: werkt na dertig tot zestig minuten, duurt vier tot zes uur. Een vette maaltijd vertraagt de werking duidelijk.
- Tadalafil: werkt iets langzamer maar duurt tot zesendertig uur, wat de inname loskoppelt van het vrijen; bestaat ook in een lage dagelijkse dosis.
- Vardenafil en avanafil: tussenliggende profielen, waarbij avanafil het snelst is.
De werkzaamheid is reëel — in de orde van twee derde tot drie kwart van de mannen reageert —, maar is kleiner bij langdurige diabetes of na een prostatectomie. Er zijn vier pogingen op de juiste dosis nodig voordat men besluit dat het niet werkt.
Bijwerkingen en contra-indicaties
De meest voorkomende bijwerkingen zijn onschuldig: hoofdpijn, opvliegers, verstopte neus, maagklachten, spierpijn bij tadalafil, licht blauwachtig zien bij sildenafil.
De verboden combinaties
- Nitraten voorgeschreven bij angina pectoris — nitroglycerine, isosorbide — in al hun vormen, inclusief de spray die men in nood neemt. De bloeddrukdaling kan dodelijk zijn. Een man die nitroglycerine gebruikt mag geen sildenafil nemen, en omgekeerd.
- Poppers, die ook stikstofmonoxide afgeven. Dit is het meest voorkomende ongeval in een feestcontext, omdat beide producten op dezelfde feesten circuleren.
- Bepaalde behandelingen van pulmonale hypertensie en de alfablokkers die voor de prostaat worden voorgeschreven, die nauwlettend toezicht vereisen.
Andere interacties zijn belangrijk: azool-antischimmelmiddelen, sommige macrolide-antibiotica en antiretrovirale middelen verhogen de concentraties sterk en vereisen een lagere dosis; grapefruit heeft hetzelfde effect. Elk gebruik moet bij de arts bekend zijn.
Een consult is nodig voordat men deze behandelingen overweegt bij een recent hartinfarct of beroerte, onstabiele angina pectoris, ernstig hartfalen, lage bloeddruk, slecht gecontroleerde ritmestoornis, erfelijke netvliesziekte of een voorgeschiedenis van ischemische oogzenuwaandoening. Een pijnlijke erectie die langer dan vier uur aanhoudt — een priapisme — is een chirurgisch spoedgeval: uitstel veroorzaakt blijvende schade.
De andere behandelingen
- Injecties in de zwellichamen met alprostadil: zeer werkzaam, ook wanneer de tabletten falen, snel aan te leren.
- Urethrale gel, minder werkzaam alternatief maar zonder prik.
- Vacuümpomp en ring: zonder medicijn, vooral nuttig na een prostatectomie.
- Penisprothese: chirurgische oplossing, met hoge tevredenheid wanneer alles andere heeft gefaald.
- Seksuologische en relatietherapie, alleen of als aanvulling. Het is de eerstekeusbehandeling bij de jonge man zonder risicofactoren, en werkt beter wanneer de partner meedoet.
- Testosteronsuppletie, uitsluitend bij een tekort dat in twee ochtendbepalingen is bevestigd, en met controle van de prostaat.
Online kopen: de valstrik
Sildenafil is een van de meest vervalste medicijnen ter wereld. Analyses van in beslag genomen tabletten vinden regelmatig onjuiste doseringen, afwezige of overmatige werkzame stof, en verontreinigingen: gips, drukinkt, amfetaminen, diabetesmiddelen. Het risico zit niet alleen in het product: het zit in het ontbreken van elk onderzoek. Online kopen betekent ook zich het cardiovasculaire onderzoek ontzeggen dat op tijd de hoge bloeddruk of de diabetes zou hebben opgespoord die de klacht verklaren.
Waar is het zonder recept te krijgen?
Bijna nergens. Slechts vier landen hebben een weg zonder doktersvoorschrift geopend, en altijd met een gesprek in de apotheek: het Verenigd Koninkrijk sinds 2018 (sildenafil 50 mg, onder de naam Viagra Connect), Polen sinds mei 2016, Nieuw-Zeeland sinds 2014 — via een speciaal opgeleide apotheker, en alleen voor mannen van 35 tot 70 jaar — en Noorwegen sinds augustus 2019.
In alle andere, waaronder Nederland, België en Suriname, blijft het recept verplicht voor alle PDE5-remmers. Een site die u sildenafil zonder recept aanbiedt vanuit een van de vier genoemde landen is daarmee niet bevoegd om het naar u te versturen: de regel die geldt is die van uw woonland.
De prijs en de vergoeding variëren daarentegen sterk: de generieke versies van sildenafil kosten een fractie van de merkprijs, en geen enkel ziektekostenstelsel vergoedt deze behandelingen buiten precieze indicaties, zonder verband met de gewone erectiestoornis.
Erover praten in de relatie
Het zwijgen doet meer kwaad dan de klacht. Zonder uitleg interpreteert de partner het falen bijna altijd als een verlies van verlangen naar haar of hem, en de faalangst nestelt zich aan beide kanten. Eenvoudig zeggen dat het om een medisch probleem gaat dat wordt onderzocht, volstaat om het grootste deel van dat misverstand onschadelijk te maken.