Erectiestoornissen

Waar we het over hebben

Een erectiestoornis is het herhaalde onvermogen, gedurende minstens drie maanden, om een erectie te krijgen of te behouden die voldoende is voor bevredigende seks. Het belangrijke woord is herhaald: een incidenteel falen, na een avond drinken, een korte nacht of een stressperiode, heeft geen enkele diagnostische waarde en gebeurt iedereen. Wat telt is de bestendigheid en de weerslag.

De frequentie stijgt met de leeftijd — in de orde van 10 % op veertig jaar, de helft van de mannen na de zeventig —, maar één op de vier mannen die voor het eerst op consult komen is jonger dan veertig, en bij hen het mechanisme zelden hetzelfde is.

De erectie, in drie regels

Een erectie is een vaatverschijnsel dat door het zenuwstelsel wordt bestuurd. Opwinding zet de afgifte van een boodschapper in gang, stikstofmonoxide, die de gladde spieren van de slagaders van de penis ontspant. Het bloed komt binnen, de zwellichamen vullen zich, de veneuze afvoer sluit zich. Alles wat de slagaders, de zenuwen, het hormonale evenwicht of de aansturing vanuit de hersenen beschadigt, kan deze keten onderbreken.

De oorzaken, in volgorde van frequentie

• Vasculair: de eerste oorzaak na de veertig. De slagaders van de penis zijn smal; ze raken eerder beschadigd dan de kransslagaders. Een erectiestoornis verschijnt gemiddeld drie tot vijf jaar vóór een hartincident bij de mannen die er een zullen krijgen. Daarom rechtvaardigt ze een cardiovasculair onderzoek — het is de belangrijkste boodschap van deze pagina.
• Metabool: diabetes (tot de helft van de diabetische mannen), metabool syndroom, obesitas, slaapapneu.
• Medicijnen: bloeddrukverlagers, met name bètablokkers en thiazidediuretica; serotonerge antidepressiva; neuroleptica; behandelingen van prostaatkanker; bepaalde middelen tegen haaruitval. Soms volstaat het van molecuul te wisselen.
• Toxisch: tabak, dat het endotheel direct beschadigt; chronisch alcoholgebruik; cannabis; cocaïne en amfetaminen, die eerst een tijdelijke en daarna een blijvende stoornis veroorzaken; opioïden, die het testosteron doen instorten.
• Hormonaal: testosterontekort, zeldzamer dan men zegt, maar te zoeken wanneer het verlangen tegelijk is verdwenen.
• Neurologisch en chirurgisch: dwarslaesie, multiple sclerose, bekkenchirurgie, prostatectomie.
• Psychologisch en relationeel: faalangst, depressie, relatieconflict, uitputting. Ze overheersen bij de jonge man. Massaal pornogebruik wordt regelmatig genoemd; de gegevens zijn omstreden, maar de faalangst die het voedt, die niet.

Het teken dat richting geeft

De aanwezigheid van spontane nachtelijke en ochtenderecties, en van normale erecties bij masturbatie, wijst op een psychologische of relationele oorzaak. Hun volledige verdwijning wijst op een lichamelijke oorzaak. Een plots begin na een precieze gebeurtenis is eerder psychologisch; een geleidelijke verslechtering over maanden is eerder vasculair.

Wanneer een erectiestoornis iets over het hart zegt

De Franse ziektekostenverzekering (Assurance maladie) beschrijft erectiestoornissen als een "sentinelsymptoom" van hart- en vaatziekten: ze gaan vooraf aan het optreden van cardiovasculaire problemen, met name angina pectoris. De verklaring is atherosclerose: bij een man met risicofactoren treft die alle slagaders, en de slagaders van de zwellichamen raken doorgaans eerder verstopt dan de kransslagaders. Vaak wordt gezegd dat deze slagaders, kleiner dan de kransslagaders, de schade eerder zichtbaar maken; dat is een verklarende hypothese, geen meting bij elke patiënt.

Studies wijzen in dezelfde richting. Bij 300 patiënten bij wie een coronaire hartziekte met angiografie was vastgesteld, had ongeveer de helft (49 %) ook een erectiestoornis, die in 67 % van die gevallen aan de coronaire klachten voorafging, met een gemiddelde voorsprong van 38,8 maanden (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). De Princeton III-consensus plaatst het interval tussen het begin van de stoornis en een coronaire gebeurtenis tussen twee en 5 jaar (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Een meta-analyse van 12 prospectieve cohorten (36 744 deelnemers) vindt bij de betrokken mannen een relatief risico van 1,48 voor hart- en vaatziekten in het geheel, 1,46 voor coronaire hartziekte en 1,35 voor beroerte (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); een andere, over 25 studies (154 794 personen), geeft 1,43 voor hart- en vaatziekten en 1,59 voor coronaire hartziekte (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Een relatief risico van 1,5 betekent een met de helft verhoogd risico ten opzichte van mannen zonder stoornis, geen zekerheid voor het individu.

Wat dit concreet betekent: erectiestoornissen treffen iets meer dan een op de tien mannen in de loop van hun leven en komen vanaf 50 jaar veel vaker voor (de frequentie "op een bepaald moment" die hierboven wordt genoemd en deze frequentie over het hele leven meten niet hetzelfde). Af en toe een mislukking is doodnormaal. Als de moeilijkheden langer dan drie maanden duren, raadt de Assurance maladie aan het met een arts te bespreken, en dat is des te nuttiger bij roken, hoge bloeddruk of diabetes: de arts kan dan het cardiovasculaire risico beoordelen terwijl hij naar de erectie kijkt. Een erectiestoornis bewijst op zichzelf geen hartziekte, en omgekeerd is dat evenmin het geval: alleen een medisch onderzoek geeft uitsluitsel.

Het minimale onderzoek

Het is eenvoudig en wordt niet overgeslagen: bloeddruk, buikomtrek, bloedsuiker, vetprofiel, ochtendtestosteron als het verlangen is gedaald, onderzoek van de geslachtsorganen, volledige doorname van de gebruikte medicijnen. Bij de man boven de veertig is een beoordeling van het cardiovasculaire risico onontbeerlijk. Veel mannen komen voor de erectie en gaan weg met een gediagnosticeerde diabetes of hoge bloeddruk: dat is winst, geen tegenslag.

Wat de zaken verbetert zonder recept

Drie ingrepen hebben een gemeten effect: stoppen met roken, regelmatige lichaamsbeweging — aerobe inspanning verbetert de erectiefunctie met een effect vergelijkbaar met dat van een medicijn bij zittende mannen — en gewichtsverlies bij overgewicht. De behandeling van slaapapneu, wanneer die bestaat, verbetert ook duidelijk. Deze maatregelen werken binnen enkele weken of maanden, en verbeteren tegelijk het cardiovasculaire risico.

De PDE5-remmers: sildenafil en de andere

Sildenafil — op de markt gebracht onder de naam Viagra en, sinds het octrooi is verlopen, in talrijke generieke versies — werd per ongeluk ontdekt: het werd onderzocht als behandeling van angina pectoris. Het behoort tot de familie van de fosfodiësterase-type-5-remmers, die de afbraak verhinderen van de boodschapper die bij opwinding wordt afgegeven. Vandaar een slecht begrepen punt: ze wekken geen verlangen op en zetten niets uit zichzelf in gang. Zonder seksuele stimulatie gebeurt er niets. Een tablet «om te kijken» genomen, zonder opwinding, geeft de indruk dat de behandeling niet werkt.

• Sildenafil: werkt na dertig tot zestig minuten, duurt vier tot zes uur. Een vette maaltijd vertraagt de werking duidelijk.
• Tadalafil: werkt iets langzamer maar duurt tot zesendertig uur, wat de inname loskoppelt van het vrijen; bestaat ook in een lage dagelijkse dosis.
• Vardenafil en avanafil: tussenliggende profielen, waarbij avanafil het snelst is.

De werkzaamheid is reëel — in de orde van twee derde tot drie kwart van de mannen reageert —, maar is kleiner bij langdurige diabetes of na een prostatectomie. Er zijn vier pogingen op de juiste dosis nodig voordat men besluit dat het niet werkt.

Bijwerkingen en contra-indicaties

De meest voorkomende bijwerkingen zijn onschuldig: hoofdpijn, opvliegers, verstopte neus, maagklachten, spierpijn bij tadalafil, licht blauwachtig zien bij sildenafil.

Een consult is nodig voordat men deze behandelingen overweegt bij een recent hartinfarct of beroerte, onstabiele angina pectoris, ernstig hartfalen, lage bloeddruk, slecht gecontroleerde ritmestoornis, erfelijke netvliesziekte of een voorgeschiedenis van ischemische oogzenuwaandoening. Een pijnlijke erectie die langer dan vier uur aanhoudt — een priapisme — is een chirurgisch spoedgeval: uitstel veroorzaakt blijvende schade.

De andere behandelingen

• Injecties in de zwellichamen met alprostadil: zeer werkzaam, ook wanneer de tabletten falen, snel aan te leren.
• Urethrale gel, minder werkzaam alternatief maar zonder prik.
• Vacuümpomp en ring: zonder medicijn, vooral nuttig na een prostatectomie.
• Penisprothese: chirurgische oplossing, met hoge tevredenheid wanneer alles andere heeft gefaald.
• Seksuologische en relatietherapie, alleen of als aanvulling. Het is de eerstekeusbehandeling bij de jonge man zonder risicofactoren, en werkt beter wanneer de partner meedoet.
• Testosteronsuppletie, uitsluitend bij een tekort dat in twee ochtendbepalingen is bevestigd, en met controle van de prostaat.

Online kopen: de valstrik

Sildenafil is een van de meest vervalste medicijnen ter wereld. Analyses van in beslag genomen tabletten vinden regelmatig onjuiste doseringen, afwezige of overmatige werkzame stof, en verontreinigingen: gips, drukinkt, amfetaminen, diabetesmiddelen. Het risico zit niet alleen in het product: het zit in het ontbreken van elk onderzoek. Online kopen betekent ook zich het cardiovasculaire onderzoek ontzeggen dat op tijd de hoge bloeddruk of de diabetes zou hebben opgespoord die de klacht verklaren.

Waar is het zonder recept te krijgen?

Bijna nergens. Slechts vier landen hebben een weg zonder doktersvoorschrift geopend, en altijd met een gesprek in de apotheek: het Verenigd Koninkrijk sinds 2018 (sildenafil 50 mg, onder de naam Viagra Connect), Polen sinds mei 2016, Nieuw-Zeeland sinds 2014 — via een speciaal opgeleide apotheker, en alleen voor mannen van 35 tot 70 jaar — en Noorwegen sinds januari 2020.

In alle andere, waaronder Nederland, België en Suriname, blijft het recept verplicht voor alle PDE5-remmers. Een site die u sildenafil zonder recept aanbiedt vanuit een van de vier genoemde landen is daarmee niet bevoegd om het naar u te versturen: de regel die geldt is die van uw woonland.

De prijs en de vergoeding variëren daarentegen sterk: de generieke versies van sildenafil kosten een fractie van de merkprijs, en de meeste ziektekostenstelsels vergoeden deze behandelingen niet; de Engelse NHS vergoedt wel generiek sildenafil.

Erover praten in de relatie

Het zwijgen doet meer kwaad dan de klacht. Zonder uitleg interpreteert de partner het falen bijna altijd als een verlies van verlangen naar haar of hem, en de faalangst nestelt zich aan beide kanten. Eenvoudig zeggen dat het om een medisch probleem gaat dat wordt onderzocht, volstaat om het grootste deel van dat misverstand onschadelijk te maken.