Di che cosa parliamo
Una disfunzione erettile è l'incapacità ripetuta, per almeno tre mesi, di ottenere o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto soddisfacente. La parola importante è ripetuta: un cedimento occasionale, dopo una serata alcolica, una notte corta o un periodo di stress, non ha alcun valore diagnostico e capita a tutti. Ciò che conta è la costanza e le ripercussioni.
La frequenza aumenta con l'età — nell'ordine del 10 % a quarant'anni, la metà degli uomini dopo i settanta —, ma un uomo su quattro che consulta per la prima volta ha meno di quarant'anni, e in questi uomini più giovani il meccanismo è raramente lo stesso.
L'erezione, in tre righe
Un'erezione è un fenomeno vascolare governato dal sistema nervoso. L'eccitazione innesca il rilascio di un messaggero, l'ossido nitrico, che rilassa i muscoli lisci delle arterie del pene. Il sangue entra, i corpi cavernosi si riempiono, l'uscita venosa si chiude. Tutto ciò che danneggia le arterie, i nervi, l'equilibrio ormonale o il comando cerebrale può interrompere questa catena.
Le cause, in ordine di frequenza
- Vascolari: è la prima causa dopo i quarant'anni. Le arterie del pene sono strette; si danneggiano prima delle coronarie. Una disfunzione erettile compare in media da tre a cinque anni prima di un evento cardiaco negli uomini che ne saranno colpiti. Per questo giustifica accertamenti cardiovascolari — è il messaggio più importante di questa pagina.
- Metaboliche: diabete (fino alla metà degli uomini diabetici), sindrome metabolica, obesità, apnee del sonno.
- Da farmaci: antipertensivi, in particolare betabloccanti e diuretici tiazidici; antidepressivi serotoninergici; neurolettici; terapie del cancro della prostata; alcuni trattamenti contro la caduta dei capelli. Talvolta basta cambiare molecola.
- Tossiche: tabacco, che danneggia direttamente l'endotelio; alcol cronico; cannabis; cocaina e anfetamine, che provocano prima una disfunzione transitoria e poi duratura; oppioidi, che fanno crollare il testosterone.
- Ormonali: deficit di testosterone, più raro di quanto si dica, ma da cercare quando il desiderio è scomparso nello stesso tempo.
- Neurologiche e chirurgiche: lesione midollare, sclerosi multipla, chirurgia pelvica, prostatectomia.
- Psicologiche e relazionali: ansia da prestazione, depressione, conflitto di coppia, esaurimento. Dominano nell'uomo giovane. Il consumo massiccio di pornografia viene regolarmente menzionato; i dati sono discussi, ma l'ansia da prestazione che alimenta, quella no.
Il segno che orienta
La presenza di erezioni notturne e mattutine spontanee, e di erezioni normali durante la masturbazione, orienta verso una causa psicologica o relazionale. La loro scomparsa completa orienta verso una causa organica. Un'insorgenza brusca dopo un evento preciso è piuttosto psicologica; un peggioramento progressivo nel corso di mesi è piuttosto vascolare.
Quando il calo dell'erezione parla del cuore
L'assicurazione malattia francese presenta la disfunzione erettile come un «sintomo sentinella» delle malattie cardiovascolari: precede la comparsa di problemi cardiovascolari, in particolare l'angina pectoris. La spiegazione sta nell'aterosclerosi: in un uomo esposto a fattori di rischio colpisce tutte le arterie, e le arterie dei corpi cavernosi sono in genere ostruite prima delle coronarie. Si sostiene spesso che queste arterie, più piccole delle coronarie, lascino vedere prima i danni; è un'ipotesi esplicativa, non una misura propria di ogni paziente.
Gli studi vanno nella stessa direzione. In 300 pazienti con malattia coronarica confermata dall'angiografia, circa la metà (49 %) aveva anche un disturbo dell'erezione, comparso prima dei sintomi coronarici nel 67 % di questi casi, con un intervallo medio di 38,8 mesi (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). Il consenso di Princeton III colloca l'intervallo tra l'inizio del disturbo e un evento coronarico tra due e cinque anni (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Una metanalisi di 12 coorti prospettiche (36 744 partecipanti) trova negli uomini interessati un rischio relativo di 1,48 per l'insieme delle malattie cardiovascolari, di 1,46 per la malattia coronarica e di 1,35 per l'ictus (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); un'altra, su 25 studi (154 794 persone), indica 1,43 per le malattie cardiovascolari e 1,59 per la malattia coronarica (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Un rischio relativo di 1,5 significa un rischio aumentato della metà rispetto agli uomini senza il disturbo, non una certezza individuale.
In concreto: i disturbi dell'erezione riguardano poco più di un uomo su dieci nel corso della vita e sono molto più frequenti dopo i 50 anni (la frequenza «in un dato momento» citata sopra e questa frequenza sull'intera vita non misurano la stessa cosa). Un calo ogni tanto è banale. Quando le difficoltà durano da più di tre mesi, l'assicurazione malattia francese raccomanda di parlarne con un medico, e il passo è tanto più utile in caso di fumo, ipertensione o diabete: il medico può allora valutare il rischio cardiovascolare insieme all'erezione. Un disturbo dell'erezione non prova da solo una malattia del cuore, e non vale nemmeno il contrario: solo un accertamento medico permette di stabilirlo.
Gli accertamenti minimi
Sono semplici e non si saltano: pressione arteriosa, circonferenza vita, glicemia, profilo lipidico, testosterone mattutino se il desiderio è calato, esame degli organi genitali, revisione completa dei farmaci assunti. Nell'uomo di più di quarant'anni, una valutazione del rischio cardiovascolare è indispensabile. Molti uomini si presentano per l'erezione e ne escono con un diabete o un'ipertensione diagnosticati: è un beneficio, non un contrattempo.
Ciò che migliora le cose senza ricetta
Tre interventi hanno un effetto misurato: smettere di fumare, l'attività fisica regolare — l'esercizio aerobico migliora la funzione erettile con un effetto paragonabile a quello di un farmaco negli uomini sedentari — e la perdita di peso in caso di sovrappeso. Anche il trattamento dell'apnea del sonno, quando c'è, migliora nettamente. Queste misure agiscono in qualche settimana o qualche mese, e migliorano nello stesso tempo il rischio cardiovascolare.
Gli inibitori della PDE5: sildenafil e gli altri
Il sildenafil — commercializzato con il nome di Viagra e, da quando il brevetto è scaduto, con numerosi generici — è stato scoperto per caso: lo si studiava come trattamento dell'angina pectoris. Appartiene alla famiglia degli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5, che impediscono la degradazione del messaggero liberato durante l'eccitazione. Da qui un punto mal compreso: non creano il desiderio e non innescano nulla da soli. Senza stimolazione sessuale, non succede niente. Una compressa presa «per vedere», senza eccitazione, dà l'impressione che il trattamento non funzioni.
- Sildenafil: agisce in trenta-sessanta minuti, dura da quattro a sei ore. Un pasto grasso ne ritarda nettamente l'azione.
- Tadalafil: agisce un po' più lentamente ma dura fino a trentasei ore, il che svincola l'assunzione dal rapporto; esiste anche in dose giornaliera bassa.
- Vardenafil e avanafil: profili intermedi, con l'avanafil che è il più rapido.
L'efficacia è reale — nell'ordine di due terzi-tre quarti degli uomini rispondono —, ma è minore in caso di diabete di lunga data o dopo una prostatectomia. Servono quattro tentativi alla dose giusta prima di concludere che fallisce.
Effetti indesiderati e controindicazioni
Gli effetti più frequenti sono benigni: mal di testa, vampate, naso chiuso, disturbi digestivi, dolori muscolari con il tadalafil, visione leggermente bluastra con il sildenafil.
Le associazioni vietate
- I nitrati prescritti per l'angina pectoris — nitroglicerina, isosorbide — in tutte le loro forme, compreso lo spray che si prende in urgenza. Il calo di pressione può essere mortale. Un uomo che prende nitroglicerina non deve prendere sildenafil, e viceversa.
- I popper, che sono anch'essi donatori di ossido nitrico. È l'incidente più frequente in contesto festivo, perché i due prodotti circolano nelle stesse serate.
- Alcune terapie dell'ipertensione polmonare e gli alfabloccanti prescritti per la prostata, che richiedono una sorveglianza stretta.
Altre interazioni sono importanti: gli antimicotici azolici, alcuni antibiotici macrolidi e gli antiretrovirali aumentano molto le concentrazioni e impongono una dose ridotta; il pompelmo ha lo stesso effetto. Ogni assunzione deve essere nota al medico.
È necessaria una visita prima di prendere in considerazione queste terapie in caso di infarto o evento vascolare recente, angina pectoris instabile, insufficienza cardiaca grave, ipotensione, disturbo del ritmo mal controllato, malattia ereditaria della retina o precedente di neuropatia ottica ischemica. Un'erezione dolorosa che persiste da più di quattro ore — un priapismo — è un'urgenza chirurgica: il ritardo provoca lesioni definitive.
Le altre cure
- Iniezioni intracavernose di alprostadil: molto efficaci, anche quando le compresse falliscono, con un apprendimento rapido.
- Gel uretrale, alternativa meno efficace ma senza puntura.
- Pompa a vuoto e anello: senza farmaci, utile soprattutto dopo una prostatectomia.
- Protesi peniena: ricorso chirurgico, con soddisfazione elevata quando tutto il resto ha fallito.
- Presa in carico sessuologica e di coppia, da sola o in aggiunta. È il trattamento di prima scelta nell'uomo giovane senza fattori di rischio, e funziona meglio quando il partner partecipa.
- Integrazione di testosterone, unicamente in caso di deficit confermato da due dosaggi mattutini, e con sorveglianza della prostata.
Comprare in rete: la trappola
Il sildenafil è uno dei farmaci più contraffatti al mondo. Le analisi delle compresse sequestrate trovano regolarmente dosaggi falsi, principio attivo assente o in eccesso, e contaminanti: gesso, inchiostro da stampa, anfetamine, antidiabetici. Il rischio non sta solo nel prodotto: sta nell'assenza di qualsiasi visita. Comprare in rete significa anche privarsi degli accertamenti cardiovascolari che avrebbero individuato in tempo l'ipertensione o il diabete che spiegano il sintomo.
Dove si può avere senza ricetta?
Quasi da nessuna parte. Solo quattro paesi hanno aperto una via senza prescrizione medica, e sempre con un colloquio in farmacia: il Regno Unito dal 2018 (sildenafil 50 mg, con il nome di Viagra Connect), la Polonia dal maggio 2016, la Nuova Zelanda dal 2014 — da un farmacista specificamente formato, e solo per uomini dai 35 ai 70 anni — e la Norvegia dal gennaio 2020.
In tutti gli altri, Italia e Svizzera comprese, la ricetta resta obbligatoria per tutti gli inibitori della PDE5. Un sito che vi propone sildenafil senza ricetta da uno dei quattro paesi citati non è per questo autorizzato a spedirvelo: la regola che si applica è quella del vostro paese di residenza.
Il prezzo e il rimborso, invece, variano molto: i generici del sildenafil costano una frazione del prezzo del marchio, e la maggior parte dei sistemi sanitari non copre queste terapie; il NHS inglese rimborsa però il sildenafil generico.
Parlarne nella coppia
Il silenzio fa più danni del sintomo. In mancanza di spiegazioni, il partner interpreta quasi sempre il cedimento come una perdita di desiderio nei suoi confronti, e l'ansia da prestazione si installa da entrambe le parti. Dire semplicemente che si tratta di un problema medico in corso di accertamento basta a disinnescare la maggior parte di questo malinteso.