Worum es geht
Eine Erektionsstörung ist die über mindestens drei Monate wiederholte Unfähigkeit, eine für befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreichende Erektion zu erreichen oder zu halten. Das wichtige Wort ist wiederholt: Ein gelegentliches Versagen nach einem durchzechten Abend, einer kurzen Nacht oder in einer Stressphase hat keinen diagnostischen Wert und passiert jedem. Es zählen Beständigkeit und Auswirkung.
Die Häufigkeit steigt mit dem Alter — etwa 10 % mit vierzig, die Hälfte der Männer nach siebzig —, doch jeder vierte Mann, der sich erstmals vorstellt, ist jünger als vierzig, und bei diesen jüngeren Männern ist der Mechanismus selten derselbe.
Die Erektion in drei Zeilen
Eine Erektion ist ein vom Nervensystem gesteuerter Gefäßvorgang. Erregung setzt einen Botenstoff frei, Stickstoffmonoxid, der die glatte Muskulatur der Penisarterien entspannt. Blut strömt ein, die Schwellkörper füllen sich, der venöse Abfluss schließt. Alles, was Arterien, Nerven, Hormonhaushalt oder die zentrale Steuerung schädigt, kann diese Kette unterbrechen.
Ursachen nach Häufigkeit
- Gefäßbedingt: die erste Ursache nach vierzig. Die Penisarterien sind eng; sie leiden vor den Herzkranzgefäßen. Eine Erektionsstörung tritt bei Männern, die einen Herzinfarkt erleiden werden, im Mittel drei bis fünf Jahre vorher auf. Deshalb rechtfertigt sie eine kardiovaskuläre Abklärung — die wichtigste Botschaft dieser Seite.
- Stoffwechsel: Diabetes (bis zur Hälfte der Betroffenen), metabolisches Syndrom, Adipositas, Schlafapnoe.
- Medikamente: Blutdruckmittel, besonders Betablocker und Thiaziddiuretika; serotonerge Antidepressiva; Neuroleptika; Prostatakrebstherapien; manche Mittel gegen Haarausfall. Ein Wechsel des Wirkstoffs genügt mitunter.
- Substanzen: Tabak, der das Endothel direkt schädigt; chronischer Alkohol; Cannabis; Kokain und Amphetamine, zunächst vorübergehend, dann dauerhaft; Opioide, die den Testosteronspiegel einbrechen lassen.
- Hormonell: Testosteronmangel, seltener als oft behauptet, aber zu suchen, wenn zugleich die Lust verschwunden ist.
- Neurologisch und chirurgisch: Rückenmarksverletzung, Multiple Sklerose, Beckenoperationen, Prostatektomie.
- Psychisch und partnerschaftlich: Versagensangst, Depression, Paarkonflikt, Erschöpfung. Bei jungen Männern überwiegen sie. Starker Pornografiekonsum wird regelmäßig genannt; die Datenlage ist umstritten, die dadurch genährte Versagensangst nicht.
Das wegweisende Zeichen
Spontane nächtliche und morgendliche Erektionen sowie normale Erektionen bei der Selbstbefriedigung sprechen für eine psychische oder partnerschaftliche Ursache. Ihr vollständiges Fehlen spricht für eine organische. Ein plötzlicher Beginn nach einem bestimmten Ereignis ist eher psychisch, eine allmähliche Verschlechterung über Monate eher gefäßbedingt.
Wenn die Erektionsstörung vom Herzen spricht
Die französische Krankenversicherung beschreibt die erektile Dysfunktion als „Sentinel-Symptom“ von Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Sie geht Herz-Kreislauf-Problemen voraus, insbesondere der Angina pectoris. Die Erklärung liegt in der Arteriosklerose: Bei einem Mann mit Risikofaktoren betrifft sie alle Arterien, und die Arterien der Schwellkörper sind in der Regel verschlossen, bevor es die Herzkranzgefäße sind. Häufig heißt es, diese Arterien seien kleiner als die Herzkranzgefäße und zeigten Schäden deshalb früher; das ist eine Erklärungshypothese, keine Messung, die für jeden Patienten gilt.
Die Studien weisen in dieselbe Richtung. Bei 300 Patienten mit angiografisch gesicherter koronarer Herzkrankheit hatte etwa die Hälfte (49 %) auch eine Erektionsstörung; sie war in 67 % dieser Fälle den koronaren Beschwerden vorausgegangen, im Mittel um 38,8 Monate (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). Der Konsens von Princeton III setzt das Intervall zwischen dem Beginn der Störung und einem koronaren Ereignis auf zwei bis 5 Jahre an (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Eine Metaanalyse von 12 prospektiven Kohorten (36 744 Teilnehmer) findet bei den betroffenen Männern ein relatives Risiko von 1,48 für Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt, von 1,46 für die koronare Herzkrankheit und von 1,35 für den Schlaganfall (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); eine weitere, mit 25 Studien (154 794 Personen), ergibt 1,43 für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und 1,59 für die koronare Herzkrankheit (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Ein relatives Risiko von 1,5 bedeutet ein um die Hälfte erhöhtes Risiko im Vergleich zu Männern ohne Störung, keine Gewissheit für den Einzelnen.
Was das konkret heißt: Erektionsstörungen betreffen im Lauf des Lebens etwas mehr als einen von zehn Männern und werden ab 50 Jahren deutlich häufiger (die weiter oben genannte Häufigkeit „zu einem bestimmten Zeitpunkt“ und diese Häufigkeit über das ganze Leben messen nicht dasselbe). Ein gelegentliches Versagen ist alltäglich. Dauern die Schwierigkeiten länger als drei Monate, empfiehlt die Krankenversicherung, mit einem Arzt zu sprechen, und der Schritt ist bei Rauchen, Bluthochdruck oder Diabetes umso sinnvoller: Der Arzt kann dann das Herz-Kreislauf-Risiko zugleich mit der Erektion beurteilen. Eine Erektionsstörung beweist für sich allein keine Herzerkrankung, und umgekehrt gilt das auch nicht: Nur eine ärztliche Abklärung kann das entscheiden.
Die Mindestabklärung
Sie ist einfach und wird nicht übersprungen: Blutdruck, Bauchumfang, Blutzucker, Blutfette, morgendliches Testosteron bei nachlassender Lust, genitale Untersuchung, vollständige Durchsicht aller eingenommenen Medikamente. Ab vierzig ist eine Abschätzung des kardiovaskulären Risikos unerlässlich. Viele Männer kommen wegen der Erektion und gehen mit der Diagnose Diabetes oder Bluthochdruck — das ist ein Gewinn, kein Umweg.
Was ohne Rezept hilft
Drei Maßnahmen haben gemessene Effekte: Rauchstopp, regelmäßige Bewegung — Ausdauertraining verbessert die erektile Funktion bei bewegungsarmen Männern vergleichbar einem Medikament — und Gewichtsabnahme bei Übergewicht. Auch die Behandlung einer Schlafapnoe bessert deutlich. Diese Maßnahmen wirken über Wochen bis Monate und senken zugleich das Herz-Kreislauf-Risiko.
PDE5-Hemmer: Sildenafil und die anderen
Sildenafil — als Viagra und seit Patentablauf als zahlreiche Generika im Handel — wurde zufällig entdeckt: Es wurde als Mittel gegen Angina pectoris untersucht. Es gehört zu den Phosphodiesterase-5-Hemmern, die den Abbau des bei Erregung freigesetzten Botenstoffs verhindern. Daraus folgt ein oft missverstandener Punkt: Sie erzeugen kein Verlangen und lösen von allein nichts aus. Ohne sexuelle Stimulation geschieht nichts. Eine „testweise“ Tablette ohne Erregung erweckt den Eindruck, das Mittel wirke nicht.
- Sildenafil: wirkt nach dreißig bis sechzig Minuten, hält vier bis sechs Stunden. Eine fettreiche Mahlzeit verzögert es deutlich.
- Tadalafil: setzt langsamer ein, hält bis zu sechsunddreißig Stunden und entkoppelt so Einnahme und Anlass; es gibt auch eine niedrige Tagesdosis.
- Vardenafil und Avanafil: dazwischen, Avanafil am schnellsten.
Die Wirksamkeit ist real — etwa zwei Drittel bis drei Viertel sprechen an —, jedoch geringer bei langjährigem Diabetes oder nach Prostatektomie. Vor der Feststellung eines Versagens sind vier Versuche in angemessener Dosis nötig.
Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
Die häufigsten Wirkungen sind harmlos: Kopfschmerz, Hitzewallungen, verstopfte Nase, Verdauungsbeschwerden, Muskelschmerzen unter Tadalafil, leicht bläuliches Sehen unter Sildenafil.
Verbotene Kombinationen
- Nitrate gegen Angina pectoris — Glyceroltrinitrat, Isosorbid — in jeder Form, auch das Notfallspray. Der Blutdruckabfall kann tödlich sein. Wer Nitrate nimmt, nimmt kein Sildenafil, und umgekehrt.
- Poppers, die ebenfalls Stickstoffmonoxid freisetzen. Der häufigste Zwischenfall im Partykontext, weil beides auf denselben Veranstaltungen kursiert.
- Manche Mittel gegen pulmonale Hypertonie sowie Alphablocker gegen Prostatabeschwerden, die engmaschig überwacht werden müssen.
Weitere Wechselwirkungen sind bedeutsam: Azol-Antimykotika, manche Makrolid-Antibiotika und antiretrovirale Mittel erhöhen die Spiegel stark und erfordern eine Dosisreduktion; Grapefruit wirkt ebenso. Die Ärztin oder der Arzt muss alles Eingenommene kennen.
Eine Vorstellung ist erforderlich vor der Anwendung nach kürzlichem Herzinfarkt oder Schlaganfall, bei instabiler Angina pectoris, schwerer Herzinsuffizienz, niedrigem Blutdruck, schlecht eingestellten Rhythmusstörungen, erblicher Netzhauterkrankung oder früherer ischämischer Optikusneuropathie. Eine schmerzhafte Erektion über vier Stunden — Priapismus — ist ein chirurgischer Notfall: Verzögerung führt zu bleibenden Schäden.
Die anderen Behandlungen
- Schwellkörperinjektionen mit Alprostadil: sehr wirksam, auch wenn Tabletten versagen, rasch erlernbar.
- Harnröhrengel, weniger wirksam, aber ohne Nadel.
- Vakuumpumpe und Ring: ohne Medikament, vor allem nach Prostatektomie nützlich.
- Penisimplantat: chirurgische Option mit hoher Zufriedenheit, wenn alles andere versagt hat.
- Sexual- und Paartherapie, allein oder ergänzend. Bei jungen Männern ohne Risikofaktor ist sie erste Wahl und wirkt besser, wenn die Partnerin oder der Partner einbezogen wird.
- Testosteronsubstitution, nur bei einem in zwei Morgenproben bestätigten Mangel und mit Prostatakontrolle.
Onlinekauf: die Falle
Sildenafil gehört zu den weltweit am häufigsten gefälschten Arzneimitteln. Analysen beschlagnahmter Tabletten finden regelmäßig falsche Dosierungen, fehlenden oder überhöhten Wirkstoff und Verunreinigungen: Gips, Druckerfarbe, Amphetamine, Antidiabetika. Das Risiko liegt nicht nur im Produkt, sondern im Fehlen jeder Untersuchung. Wer online kauft, verzichtet auch auf die kardiovaskuläre Abklärung, die den Bluthochdruck oder Diabetes hinter dem Symptom rechtzeitig gefunden hätte.
Wo bekommt man es ohne Rezept?
Fast nirgends. Nur vier Länder haben einen Weg ohne ärztliches Rezept eröffnet, und immer mit einem Beratungsgespräch in der Apotheke: das Vereinigte Königreich seit 2018 (Sildenafil 50 mg, als Viagra Connect), Polen seit Mai 2016, Neuseeland seit 2014 — durch eine eigens geschulte Apothekerin oder einen Apotheker und nur für Männer zwischen 35 und 70 — und Norwegen seit Januar 2020.
Überall sonst, auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz, bleibt das Rezept für alle PDE5-Hemmer Pflicht. Eine Website, die Sildenafil aus einem dieser vier Länder ohne Rezept anbietet, darf es Ihnen deshalb noch lange nicht schicken: Es gilt das Recht Ihres Wohnsitzlandes.
Preis und Erstattung unterscheiden sich stark. Sildenafil-Generika kosten einen Bruchteil des Markenpreises, und die meisten Krankenversicherungen übernehmen diese Behandlungen nicht; der englische NHS erstattet jedoch generisches Sildenafil.
In der Partnerschaft darüber sprechen
Das Schweigen richtet mehr Schaden an als das Symptom. Ohne Erklärung liest die Partnerin oder der Partner das Versagen fast immer als nachlassendes Verlangen nach ihr oder ihm, und die Versagensangst entsteht auf beiden Seiten. Schlicht zu sagen, dass es sich um ein medizinisches, gerade abgeklärtes Problem handelt, entschärft den größten Teil dieses Missverständnisses.