Ce dont on parle
Un trouble de l'érection est l'incapacité répétée, pendant au moins trois mois, à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport satisfaisant. Le mot important est répétée : un échec occasionnel, après une soirée arrosée, une nuit courte ou une période de stress, n'a aucune valeur diagnostique et arrive à tout le monde. Ce qui compte est la constance et le retentissement.
La fréquence augmente avec l'âge — de l'ordre de 10 % à quarante ans, une moitié des hommes après soixante-dix — mais le motif de consultation le plus fréquent aujourd'hui concerne des hommes de moins de quarante ans, chez qui le mécanisme est rarement le même.
L'érection, en trois lignes
Une érection est un phénomène vasculaire commandé par le système nerveux. L'excitation déclenche la libération d'un messager, le monoxyde d'azote, qui fait relâcher les muscles lisses des artères du pénis. Le sang entre, les corps caverneux se remplissent, la sortie veineuse se ferme. Tout ce qui abîme les artères, les nerfs, l'équilibre hormonal ou la commande cérébrale peut interrompre cette chaîne.
Les causes, dans l'ordre de fréquence
- Vasculaires : c'est la première cause après quarante ans. Les artères du pénis sont étroites ; elles s'abîment avant les coronaires. Un trouble de l'érection apparaît en moyenne trois à cinq ans avant un accident cardiaque chez les hommes qui en feront un. C'est pourquoi il justifie un bilan cardiovasculaire — c'est le message le plus important de cette page.
- Métaboliques : diabète (jusqu'à la moitié des hommes diabétiques), syndrome métabolique, obésité, apnées du sommeil.
- Médicamenteuses : antihypertenseurs, en particulier bêtabloquants et diurétiques thiazidiques ; antidépresseurs sérotoninergiques ; neuroleptiques ; traitements du cancer de la prostate ; certains traitements contre la chute des cheveux. Un changement de molécule suffit parfois.
- Toxiques : tabac, qui abîme directement l'endothélium ; alcool chronique ; cannabis ; cocaïne et amphétamines, qui provoquent d'abord une dysfonction transitoire puis durable ; opioïdes, qui effondrent la testostérone.
- Hormonales : déficit en testostérone, plus rare qu'on ne le dit, mais à chercher quand le désir a disparu en même temps.
- Neurologiques et chirurgicales : lésion médullaire, sclérose en plaques, chirurgie pelvienne, prostatectomie.
- Psychologiques et relationnelles : anxiété de performance, dépression, conflit de couple, épuisement. Elles dominent chez l'homme jeune. La consommation massive de pornographie est régulièrement évoquée ; les données sont discutées, mais l'anxiété de performance qu'elle nourrit, elle, ne l'est pas.
Le signe qui oriente
La présence d'érections nocturnes et matinales spontanées, et d'érections normales lors de la masturbation, oriente vers une cause psychologique ou relationnelle. Leur disparition complète oriente vers une cause organique. Une installation brutale après un événement précis est plutôt psychologique ; une dégradation progressive sur des mois est plutôt vasculaire.
Le bilan minimal
Il est simple et il ne se saute pas : tension artérielle, tour de taille, glycémie, bilan lipidique, testostéronémie du matin si le désir a baissé, examen des organes génitaux, revue complète des médicaments pris. Chez l'homme de plus de quarante ans, une évaluation du risque cardiovasculaire est indispensable. Beaucoup d'hommes consultent pour l'érection et repartent avec un diabète ou une hypertension diagnostiqués : c'est un bénéfice, pas un contretemps.
Ce qui améliore les choses sans ordonnance
Trois interventions ont un effet mesuré : l'arrêt du tabac, l'activité physique régulière — l'exercice aérobie améliore la fonction érectile avec un effet comparable à celui d'un médicament chez les hommes sédentaires — et la perte de poids en cas de surcharge. Le traitement de l'apnée du sommeil, quand elle existe, améliore aussi nettement. Ces mesures agissent en quelques semaines à quelques mois, et elles améliorent en même temps le risque cardiovasculaire.
Les inhibiteurs de la PDE5 : sildénafil et les autres
Le sildénafil — commercialisé sous le nom de Viagra et, depuis l'expiration du brevet, sous de nombreux génériques — a été découvert par accident : il était étudié comme traitement de l'angine de poitrine. Il appartient à la famille des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, qui empêchent la dégradation du messager libéré lors de l'excitation. D'où un point mal compris : ils ne créent pas le désir et ne déclenchent rien tout seuls. Sans stimulation sexuelle, il ne se passe rien. Un comprimé pris « pour voir », sans excitation, donne l'impression que le traitement ne marche pas.
- Sildénafil : agit en trente à soixante minutes, dure quatre à six heures. Un repas gras retarde nettement son action.
- Tadalafil : agit un peu plus lentement mais dure jusqu'à trente-six heures, ce qui dissocie la prise du rapport ; il existe aussi en dose quotidienne faible.
- Vardénafil et avanafil : profils intermédiaires, avanafil étant le plus rapide.
L'efficacité est réelle — de l'ordre de deux tiers à trois quarts des hommes répondent — mais elle est moindre en cas de diabète ancien ou après prostatectomie. Quatre essais à dose correcte sont nécessaires avant de conclure à un échec.
Effets indésirables et contre-indications
Les effets les plus fréquents sont bénins : maux de tête, bouffées de chaleur, nez bouché, troubles digestifs, douleurs musculaires avec le tadalafil, vision légèrement bleutée avec le sildénafil.
Les associations interdites
- Les dérivés nitrés prescrits pour l'angine de poitrine — trinitrine, isosorbide — sous toutes leurs formes, y compris le spray pris en urgence. La chute de tension peut être mortelle. Un homme qui prend de la trinitrine ne doit pas prendre de sildénafil, et réciproquement.
- Les poppers, qui sont eux aussi des donneurs de monoxyde d'azote. C'est l'accident le plus fréquent en contexte festif, parce que les deux produits circulent dans les mêmes soirées.
- Certains traitements de l'hypertension pulmonaire et les alphabloquants prescrits pour la prostate, à surveiller de près.
D'autres interactions sont importantes : les antifongiques azolés, certains antibiotiques macrolides et les antirétroviraux augmentent fortement les concentrations et imposent une dose réduite ; le pamplemousse a le même effet. Toute prise doit être connue du médecin.
Une consultation est nécessaire avant d'envisager ces traitements en cas d'infarctus ou d'accident vasculaire récent, d'angine de poitrine instable, d'insuffisance cardiaque sévère, d'hypotension, de trouble du rythme mal contrôlé, de maladie héréditaire de la rétine ou d'antécédent de neuropathie optique ischémique. Une érection douloureuse persistant plus de quatre heures — un priapisme — est une urgence chirurgicale : le retard entraîne des lésions définitives.
Les autres traitements
- Injections intracaverneuses d'alprostadil : très efficaces, y compris quand les comprimés échouent, avec un apprentissage rapide.
- Gel urétral, alternative moins efficace mais sans piqûre.
- Pompe à vide et anneau : sans médicament, utile notamment après une prostatectomie.
- Implant pénien : recours chirurgical, satisfaction élevée quand tout le reste a échoué.
- Prise en charge sexologique et de couple, seule ou en complément. C'est le traitement de première intention chez l'homme jeune sans facteur de risque, et il fonctionne mieux lorsque la partenaire ou le partenaire est associé.
- Supplémentation en testostérone, uniquement en cas de déficit confirmé sur deux dosages matinaux, et avec une surveillance de la prostate.
Acheter en ligne : le piège
Le sildénafil est l'un des médicaments les plus contrefaits au monde. Les analyses de comprimés saisis retrouvent régulièrement des dosages faux, du principe actif absent ou en excès, et des contaminants : plâtre, encre d'imprimerie, amphétamines, antidiabétiques. Le risque ne tient pas seulement au produit : il tient à l'absence de tout examen. Acheter en ligne, c'est aussi se priver du bilan cardiovasculaire qui aurait détecté à temps l'hypertension ou le diabète qui expliquent le symptôme.
Où peut-on en obtenir sans ordonnance ?
Presque nulle part. Quatre pays seulement ont ouvert une voie sans ordonnance médicale, et toujours avec un entretien en pharmacie : le Royaume-Uni depuis 2018 (sildénafil 50 mg, sous le nom de Viagra Connect), la Pologne depuis mai 2016, la Nouvelle-Zélande depuis 2014 — par un pharmacien spécifiquement formé, et seulement pour les hommes de 35 à 70 ans — et la Norvège depuis août 2019.
Partout ailleurs, y compris en France, en Belgique, en Suisse, au Luxembourg, à Monaco et au Canada, l'ordonnance reste obligatoire pour tous les inhibiteurs de la PDE5. En France, l'ANSM n'a engagé aucune procédure comparable à celle du régulateur britannique. Un site qui vous propose du sildénafil sans ordonnance depuis l'un de ces pays n'est pas pour autant autorisé à vous l'expédier : la règle qui s'applique est celle de votre pays de résidence.
Le prix et le remboursement, eux, varient beaucoup : les génériques du sildénafil coûtent une fraction du prix de la marque, et aucun système d'assurance maladie ne prend en charge ces traitements en dehors d'indications précises, sans rapport avec la dysfonction érectile courante.
En parler dans le couple
Le silence fait plus de dégâts que le symptôme. Faute d'explication, le ou la partenaire interprète presque toujours l'échec comme une perte de désir le concernant, et l'anxiété de performance s'installe des deux côtés. Dire simplement qu'il s'agit d'un problème médical en cours d'exploration suffit à désamorcer la plus grande partie de ce malentendu.