Zaburzenia erekcji

O czym mowa

Zaburzenie erekcji to powtarzająca się, przez co najmniej trzy miesiące, niezdolność do uzyskania lub utrzymania erekcji wystarczającej do satysfakcjonującego stosunku. Ważne słowo to powtarzająca się: pojedyncze niepowodzenie po wieczorze z alkoholem, krótkiej nocy lub okresie stresu nie ma żadnej wartości diagnostycznej i zdarza się każdemu. Liczy się stałość i skutki.

Częstość rośnie z wiekiem — rzędu 10 % w wieku czterdziestu lat, połowa mężczyzn po siedemdziesiątce —, ale co czwarty mężczyzna zgłaszający się po raz pierwszy ma mniej niż czterdzieści lat, a u nich mechanizm rzadko jest ten sam.

Erekcja w trzech linijkach

Erekcja to zjawisko naczyniowe sterowane przez układ nerwowy. Podniecenie uruchamia uwolnienie przekaźnika, tlenku azotu, który rozluźnia mięśnie gładkie tętnic prącia. Krew wpływa, ciała jamiste wypełniają się, odpływ żylny zamyka się. Wszystko, co uszkadza tętnice, nerwy, równowagę hormonalną lub sterowanie mózgowe, może przerwać ten łańcuch.

Przyczyny, według częstości

• Naczyniowe: to pierwsza przyczyna po czterdziestce. Tętnice prącia są wąskie; ulegają uszkodzeniu przed tętnicami wieńcowymi. Zaburzenie erekcji pojawia się średnio trzy do pięciu lat przed incydentem sercowym u mężczyzn, którzy go doznają. Dlatego uzasadnia badanie sercowo-naczyniowe — to najważniejsze przesłanie tej strony.
• Metaboliczne: cukrzyca (do połowy mężczyzn chorych na cukrzycę), zespół metaboliczny, otyłość, bezdech senny.
• Polekowe: leki na nadciśnienie, zwłaszcza beta-blokery i diuretyki tiazydowe; antydepresanty serotoninergiczne; neuroleptyki; leczenie raka prostaty; niektóre leki na wypadanie włosów. Czasem wystarczy zmienić substancję.
• Toksyczne: tytoń, który bezpośrednio uszkadza śródbłonek; przewlekły alkohol; konopie; kokaina i amfetaminy, które wywołują najpierw przejściowe, a potem trwałe zaburzenie; opioidy, które załamują testosteron.
• Hormonalne: niedobór testosteronu, rzadszy, niż się mówi, ale wart sprawdzenia, gdy jednocześnie zniknęło pożądanie.
• Neurologiczne i chirurgiczne: uraz rdzenia, stwardnienie rozsiane, chirurgia miednicy, prostatektomia.
• Psychologiczne i relacyjne: lęk przed niepowodzeniem, depresja, konflikt w związku, wyczerpanie. Dominują u młodego mężczyzny. Regularnie wymienia się masowe korzystanie z pornografii; dane są dyskutowane, ale lęk przed niepowodzeniem, który ona podsyca — już nie.

Objaw, który ukierunkowuje

Obecność spontanicznych erekcji nocnych i porannych oraz prawidłowych erekcji podczas masturbacji wskazuje na przyczynę psychologiczną lub relacyjną. Ich całkowity zanik wskazuje na przyczynę organiczną. Nagły początek po konkretnym wydarzeniu jest raczej psychologiczny; stopniowe pogarszanie przez miesiące — raczej naczyniowe.

Kiedy kłopot z erekcją mówi o sercu

Francuski Ubezpieczyciel Zdrowotny (Assurance maladie) opisuje zaburzenia erekcji jako „objaw wartowniczy” chorób sercowo-naczyniowych: poprzedzają one wystąpienie problemów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza dławicy piersiowej. Wyjaśnia to miażdżyca: u mężczyzny narażonego na czynniki ryzyka obejmuje ona wszystkie tętnice, a tętnice ciał jamistych zwykle zwężają się wcześniej niż wieńcowe. Często mówi się, że te tętnice, mniejsze od wieńcowych, wcześniej ujawniają uszkodzenia; to hipoteza wyjaśniająca, a nie pomiar właściwy każdemu pacjentowi.

Badania wskazują ten sam kierunek. Wśród 300 pacjentów z chorobą wieńcową potwierdzoną angiografią mniej więcej połowa (49 %) miała także zaburzenia erekcji, które w 67 % tych przypadków poprzedzały objawy wieńcowe, ze średnim odstępem 38,8 miesiąca (Montorsi et al., Eur Urol, 2003). Konsensus z Princeton III umieszcza odstęp między początkiem zaburzenia a incydentem wieńcowym między dwoma a pięcioma latami (Nehra et al., Mayo Clin Proc, 2012). Metaanaliza 12 prospektywnych kohort (36 744 uczestników) wykazuje u dotkniętych mężczyzn ryzyko względne 1,48 dla ogółu chorób sercowo-naczyniowych, 1,46 dla choroby wieńcowej i 1,35 dla udaru (Dong et al., J Am Coll Cardiol, 2011); inna, obejmująca 25 badań (154 794 osoby), podaje 1,43 dla chorób sercowo-naczyniowych i 1,59 dla choroby wieńcowej (Zhao et al., J Sex Med, 2019). Ryzyko względne 1,5 oznacza ryzyko wyższe o połowę niż u mężczyzn bez zaburzeń, a nie pewność w indywidualnym przypadku.

Co to oznacza w praktyce: zaburzenia erekcji dotykają nieco ponad jednego mężczyzny na dziesięciu w ciągu życia i są znacznie częstsze po 50. roku życia (częstość „w danym momencie”, podana wyżej, i częstość w całym życiu nie mierzą tego samego). Pojedyncza „wpadka” od czasu do czasu jest czymś zwyczajnym. Gdy trudności trwają dłużej niż trzy miesiące, Assurance maladie zaleca rozmowę z lekarzem, a tym bardziej warto to zrobić przy paleniu, nadciśnieniu lub cukrzycy: lekarz może wtedy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe przy okazji erekcji. Zaburzenie erekcji samo w sobie nie dowodzi choroby serca, a odwrotnie również nie jest prawdą: rozstrzyga dopiero badanie lekarskie.

Minimum badań

Jest proste i nie pomija się go: ciśnienie tętnicze, obwód talii, glikemia, lipidogram, poranny testosteron, jeśli spadło pożądanie, badanie narządów płciowych, pełny przegląd przyjmowanych leków. U mężczyzny po czterdziestce ocena ryzyka sercowo-naczyniowego jest niezbędna. Wielu mężczyzn przychodzi z powodu erekcji, a wychodzi z rozpoznaną cukrzycą lub nadciśnieniem: to zysk, nie kłopot.

Co poprawia sytuację bez recepty

Trzy interwencje mają zmierzony efekt: rzucenie palenia, regularna aktywność fizyczna — wysiłek aerobowy poprawia funkcję erekcyjną z efektem porównywalnym do leku u mężczyzn prowadzących siedzący tryb życia — oraz utrata wagi przy nadwadze. Leczenie bezdechu sennego, jeśli występuje, również wyraźnie pomaga. Te środki działają w ciągu kilku tygodni lub miesięcy i jednocześnie poprawiają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Inhibitory PDE5: sildenafil i pozostałe

Sildenafil — sprzedawany pod nazwą Viagra, a od wygaśnięcia patentu w licznych wersjach generycznych — został odkryty przypadkiem: badano go jako lek na dławicę piersiową. Należy do rodziny inhibitorów fosfodiesterazy typu 5, które hamują rozkład przekaźnika uwalnianego podczas podniecenia. Stąd źle rozumiany punkt: nie tworzą pożądania i same z siebie niczego nie uruchamiają. Bez stymulacji seksualnej nic się nie dzieje. Tabletka wzięta „na próbę”, bez podniecenia, sprawia wrażenie, że lek nie działa.

• Sildenafil: działa po trzydziestu do sześćdziesięciu minutach, utrzymuje się cztery do sześciu godzin. Tłusty posiłek wyraźnie opóźnia jego działanie.
• Tadalafil: działa nieco wolniej, ale utrzymuje się do trzydziestu sześciu godzin, co uniezależnia przyjęcie od stosunku; istnieje też w niskiej dawce dziennej.
• Wardenafil i awanafil: profile pośrednie, przy czym awanafil jest najszybszy.

Skuteczność jest realna — odpowiada rzędu dwóch trzecich do trzech czwartych mężczyzn —, ale mniejsza przy długotrwałej cukrzycy lub po prostatektomii. Potrzeba czterech prób w prawidłowej dawce, zanim uzna się, że lek zawodzi.

Działania niepożądane i przeciwwskazania

Najczęstsze skutki są łagodne: ból głowy, uderzenia gorąca, zatkany nos, dolegliwości trawienne, bóle mięśni przy tadalafilu, lekko niebieskawe widzenie przy sildenafilu.

Wizyta jest konieczna przed rozważeniem tych leków w przypadku niedawnego zawału lub udaru, niestabilnej dławicy piersiowej, ciężkiej niewydolności serca, niedociśnienia, źle kontrolowanych zaburzeń rytmu, dziedzicznej choroby siatkówki lub przebytej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. Bolesna erekcja utrzymująca się ponad cztery godziny — priapizm — to nagły przypadek chirurgiczny: zwłoka powoduje trwałe uszkodzenia.

Pozostałe metody leczenia

• Iniekcje do ciał jamistych z alprostadylu: bardzo skuteczne, także gdy tabletki zawodzą, z szybką nauką.
• Żel docewkowy, alternatywa mniej skuteczna, ale bez zastrzyku.
• Pompka próżniowa i pierścień: bez leków, przydatna zwłaszcza po prostatektomii.
• Proteza prącia: rozwiązanie chirurgiczne, z wysoką satysfakcją, gdy wszystko inne zawiodło.
• Opieka seksuologiczna i terapia pary, sama lub jako uzupełnienie. To leczenie pierwszego wyboru u młodego mężczyzny bez czynników ryzyka, działa lepiej, gdy uczestniczy partnerka.
• Suplementacja testosteronu, wyłącznie przy niedoborze potwierdzonym w dwóch porannych oznaczeniach i pod kontrolą prostaty.

Kupowanie w sieci: pułapka

Sildenafil to jeden z najczęściej podrabianych leków na świecie. Analizy przejętych tabletek regularnie wykazują fałszywe dawki, brak lub nadmiar substancji czynnej oraz zanieczyszczenia: gips, farbę drukarską, amfetaminy, leki przeciwcukrzycowe. Ryzyko tkwi nie tylko w produkcie: tkwi w braku jakiegokolwiek badania. Kupując w sieci, pozbawiasz się też badania sercowo-naczyniowego, które na czas wykryłoby nadciśnienie lub cukrzycę tłumaczące objaw.

Gdzie można go dostać bez recepty?

Prawie nigdzie. Tylko cztery kraje otworzyły drogę bez recepty lekarskiej, i zawsze z rozmową w aptece: Wielka Brytania od 2018 roku (sildenafil 50 mg pod nazwą Viagra Connect), Polska od maja 2016 roku, Nowa Zelandia od 2014 roku — u specjalnie przeszkolonego farmaceuty i tylko dla mężczyzn w wieku 35–70 lat — oraz Norwegia od stycznia 2020 roku.

We wszystkich pozostałych krajach recepta jest obowiązkowa dla wszystkich inhibitorów PDE5. Strona oferująca sildenafil bez recepty z jednego z czterech wymienionych krajów nie ma przez to prawa go wysłać: obowiązuje zasada kraju zamieszkania.

Cena i refundacja różnią się natomiast znacznie: generyki sildenafilu kosztują ułamek ceny marki, a większość systemów ubezpieczenia zdrowotnego nie pokrywa tych leków; angielski NHS refunduje jednak generyczny sildenafil.

Rozmowa w związku

Milczenie szkodzi bardziej niż objaw. Bez wyjaśnienia partnerka niemal zawsze odczytuje niepowodzenie jako utratę pożądania wobec niej, a lęk przed niepowodzeniem zagnieżdża się po obu stronach. Wystarczy po prostu powiedzieć, że chodzi o problem medyczny w trakcie diagnostyki, by rozbroić większość tego nieporozumienia.