A infeção
A hepatite C deve-se a um vírus que infeta o fígado e que se torna crónico em cerca de dois terços a três quartos dos casos. É uma infeção transmitida principalmente pelo sangue: a sua transmissão sexual é baixa nos casais heterossexuais estáveis, mas nitidamente mais elevada nas práticas que expõem ao sangue, e nomeadamente entre os homens que têm relações com homens e vivem com o VIH. A chegada dos antivirais de ação direta transformou o seu prognóstico em poucos anos.
Os pontos-chave
| Agente | Vírus da hepatite C, vírus de ARN |
|---|---|
| Incubação | 2 semanas a 6 meses |
| Transmissão sexual | Baixa na população geral, significativa nas práticas que expõem ao sangue |
| Prazo do teste | Anticorpos detetáveis em 4 a 10 semanas; PCR possível mais cedo |
| Passagem à cronicidade | Cerca de 70 % |
| Cura | Sim, mais de 95 % com 8 a 12 semanas de tratamento |
| Vacina | Nenhuma |
Como se transmite
A via principal é o contacto com sangue infetado: partilha de material de injeção ou de inalação, material de tatuagem ou de piercing mal esterilizado, atos médicos em condições de higiene insuficientes. A transmissão sexual existe mas continua marginal nas relações heterossexuais sem exposição ao sangue. Torna-se significativa em caso de relações traumáticas, lesões das mucosas, menstruação, infeções associadas, ou num contexto de consumo de substâncias.
Os sintomas
A infeção aguda é silenciosa na grande maioria dos casos; quando se manifesta, é por cansaço, náuseas, por vezes icterícia. A infeção crónica é assintomática durante anos, com quando muito um cansaço atribuído a outra coisa. É descoberta a maior parte das vezes numa análise de sangue de rotina que mostra transaminases elevadas, ou num rastreio dirigido.
O teste
O teste faz-se em dois tempos: uma pesquisa de anticorpos anti-VHC e depois, se for positiva, uma PCR para procurar o próprio vírus. Esta segunda etapa é indispensável, porque os anticorpos persistem após a cura: uma pessoa curada continua positiva em anticorpos toda a vida. Existe um teste rápido de orientação diagnóstica, igualmente seguido de uma confirmação por PCR.
O tratamento
O tratamento baseia-se em antivirais de ação direta, tomados por via oral durante oito a doze semanas, com uma taxa de cura superior a 95 % e muito poucos efeitos indesejáveis. A cura é confirmada por uma PCR negativa doze semanas após o fim do tratamento. É definitiva, mas não protege de um novo contágio: a reinfeção é possível e é observada.
Sem tratamento
Sem tratamento, a hepatite crónica evolui para a fibrose, e depois para a cirrose numa parte das pessoas ao fim de vinte a trinta anos, e expõe ao cancro do fígado. O risco é aumentado pelo consumo de álcool, pelo excesso de peso e por uma coinfeção pelo VIH ou pela hepatite B. Uma vez instalada a cirrose, a cura virológica continua a ser benéfica mas a vigilância do fígado deve prosseguir.
A prevenção
- Não existe nenhuma vacina: a prevenção assenta inteiramente em evitar o contacto com o sangue.
- Nunca partilhar material de injeção, de inalação, nem objetos que possam ter sangue.
- Verificar as condições de higiene e o material de uso único antes de uma tatuagem ou de um piercing.
- Usar luvas e preservativos nas práticas que expõem ao sangue, e mudar de material entre parceiros.
Depois do diagnóstico
- Fazer o estudo hepático completo e a avaliação da fibrose antes de começar o tratamento.
- Controlar a PCR doze semanas após o fim do tratamento: é ela que confirma a cura.
- Vacinar-se contra as hepatites A e B se ainda não estiver feito.
- Continuar a fazer testes após a cura em caso de exposição persistente: a imunidade protetora não existe.
Para reter
Um teste de anticorpos positivo não significa que ainda esteja infetado. Só a PCR distingue uma infeção ativa de uma infeção curada — exija essa segunda etapa antes de qualquer conclusão.
Um pouco de história
Após a descoberta dos vírus das hepatites A e B, restam nos anos 1970 hepatites pós-transfusionais que não são nem uma nem outra: Harvey Alter chama-lhes em 1975 «hepatite não-A não-B». O vírus resiste catorze anos a todas as tentativas de isolamento. Em 1989, Qui-Lim Choo, George Kuo e Michael Houghton, na Chiron, identificam-no por um método novo, clonando diretamente o seu material genético a partir do sangue de um chimpanzé infetado. O teste de rastreio segue-se em 1990, e o risco transfusional desaba em dois anos. Alter, Houghton e Charles Rice recebem o prémio Nobel da medicina em 2020.
O tratamento foi durante muito tempo o interferão, sozinho e depois associado à ribavirina: um ano de injeções com efeitos penosos, para menos de uma cura em duas. A revolução vem dos antivirais de ação direta: o sofosbuvir, autorizado no fim de 2013, e os seus sucessores curam mais de 95 % dos doentes em oito a doze semanas de comprimidos, sem interferão. O seu preço de lançamento — 84 000 dólares por cura nos Estados Unidos — desencadeou um debate mundial sobre o custo dos medicamentos, antes de cair com os genéricos.
A hepatite C tornou-se assim a primeira infeção viral crónica que se sabe curar. A OMS fixou o objetivo de a eliminar como problema de saúde pública até 2030; o Egito, durante muito tempo o país mais afetado do mundo, testou mais de 60 milhões de pessoas em 2018-2019 e tratou os portadores, mostrando que é possível em grande escala.
As diferenças entre países
O tratamento cura mais de 95 % dos casos em todo o lado. A verdadeira diferença está em quem tem acesso a ele, e em quem é diagnosticado.
- Acesso aos antivirais. Restringidos inicialmente às formas graves na maioria dos países ricos, foram progressivamente abertos a todos, em datas muito diferentes segundo os países.
- Genéricos. Licenças voluntárias permitem a produção de genéricos a baixo custo para grande parte dos países de rendimento baixo ou médio; aí o estrangulamento é o diagnóstico, não o medicamento.
- Programas de eliminação. Alguns países conduziram campanhas de rastreio em massa que transformaram a sua epidemia em poucos anos, demonstrando que a eliminação é tecnicamente possível.
- Redução de riscos. O acesso a seringas esterilizadas e aos tratamentos de substituição de opiáceos é determinante para travar a transmissão: está muito desenvolvido em alguns países e é proibido ou marginal noutros.
- Segurança das injeções. Em vários países, a reutilização de material em estruturas de cuidados informais continua a ser uma causa maior de transmissão.