Infekcja
Wirusowe zapalenie wątroby typu C wywołuje wirus, który zakaża wątrobę i w około dwóch trzecich do trzech czwartych przypadków przechodzi w postać przewlekłą. To infekcja przenoszona głównie przez krew: droga płciowa ma małe znaczenie w stabilnych parach heteroseksualnych, ale wyraźnie większe przy praktykach z narażeniem na krew, zwłaszcza u mężczyzn mających kontakty z mężczyznami i żyjących z HIV. Nadejście leków przeciwwirusowych o bezpośrednim działaniu zmieniło rokowanie w kilka lat.
Najważniejsze punkty
| Czynnik | Wirus zapalenia wątroby typu C, wirus RNA |
|---|---|
| Okres wylęgania | 2 tygodnie do 6 miesięcy |
| Droga płciowa | Mało istotna w populacji ogólnej, istotna przy praktykach z narażeniem na krew |
| Test po | Przeciwciała wykrywalne po 4–10 tygodniach; PCR możliwy wcześniej |
| Przejście w postać przewlekłą | Około 70 % |
| Wyleczenie | Tak, ponad 95 % po 8–12 tygodniach leczenia |
| Szczepionka | Brak |
Jak się przenosi
Główną drogą jest kontakt z zakażoną krwią: wspólny sprzęt do wstrzyknięć lub wciągania, źle wysterylizowany sprzęt do tatuażu lub piercingu, zabiegi medyczne w niedostatecznych warunkach higienicznych. Zakażenie drogą płciową istnieje, ale pozostaje marginalne w kontaktach heteroseksualnych bez narażenia na krew. Staje się istotne przy kontaktach urazowych, zmianach na śluzówkach, miesiączce, współistniejących infekcjach lub w kontekście zażywania substancji.
Objawy
Ostra infekcja w zdecydowanej większości przypadków przebiega bezobjawowo; gdy się ujawnia, to zmęczeniem, nudnościami, czasem żółtaczką. Infekcja przewlekła jest bezobjawowa przez lata, co najwyżej ze zmęczeniem przypisywanym czemu innemu. Najczęściej wykrywa się ją przy rutynowym badaniu krwi wykazującym podwyższone transaminazy albo podczas celowanego badania przesiewowego.
Badanie
Badanie przebiega w dwóch etapach: oznaczenie przeciwciał anty-HCV, a jeśli jest dodatnie, PCR w poszukiwaniu samego wirusa. Ten drugi etap jest niezbędny, bo przeciwciała utrzymują się po wyleczeniu: osoba wyleczona pozostaje dodatnia w przeciwciałach do końca życia. Istnieje szybki test orientacyjny, również wymagający potwierdzenia metodą PCR.
Leczenie
Leczenie opiera się na lekach przeciwwirusowych o bezpośrednim działaniu, przyjmowanych doustnie przez osiem do dwunastu tygodni, ze skutecznością powyżej 95 % i bardzo niewielu działaniami niepożądanymi. Wyleczenie potwierdza ujemny PCR dwanaście tygodni po zakończeniu leczenia. Jest ostateczne, ale nie chroni przed nowym zakażeniem: reinfekcja jest możliwa i obserwowana.
Bez leczenia
Nieleczone przewlekłe zapalenie wątroby przechodzi w fibrozę, a u części osób po dwudziestu–trzydziestu latach w cirrhozę, i naraża na raka wątroby. Ryzyko zwiększają alkohol, nadwaga i współzakażenie HIV lub WZW B. Gdy cirrhoza już się rozwinęła, wyleczenie wirusologiczne pozostaje korzystne, ale nadzór nad wątrobą trzeba kontynuować.
Zapobieganie
- Nie ma żadnej szczepionki: zapobieganie polega w całości na unikaniu kontaktu z krwią.
- Nigdy nie dzielić się sprzętem do wstrzyknięć, wciągania ani przedmiotami, na których może być krew.
- Sprawdzać warunki higieniczne i sprzęt jednorazowy przed tatuażem lub piercingiem.
- Używać rękawiczek i prezerwatyw przy praktykach z narażeniem na krew i zmieniać sprzęt między partnerami.
Po diagnozie
- Wykonać pełne badanie wątroby i ocenę fibrozy przed rozpoczęciem leczenia.
- Skontrolować PCR dwanaście tygodni po zakończeniu leczenia: to on potwierdza wyleczenie.
- Zaszczepić się przeciw WZW A i B, jeśli jeszcze tego nie zrobiono.
- Nadal badać się po wyleczeniu przy utrzymującym się narażeniu: odporność ochronna nie istnieje.
Do zapamiętania
Dodatni test na przeciwciała nie oznacza, że nadal jesteś zakażony. Tylko PCR odróżnia aktywną infekcję od wyleczonej — domagaj się tego drugiego etapu przed jakimkolwiek wnioskiem.
Trochę historii
Po odkryciu wirusów zapalenia wątroby typu A i B w latach 1970. pozostają zapalenia potransfuzyjne, które nie są ani jednym, ani drugim: Harvey Alter nazywa je w 1975 roku «zapaleniem wątroby nie-A nie-B». Wirus przez czternaście lat opiera się wszelkim próbom izolacji. W 1989 roku Qui-Lim Choo, George Kuo i Michael Houghton z firmy Chiron identyfikują go nową metodą, klonując bezpośrednio jego materiał genetyczny z krwi zakażonego szympansa. Test przesiewowy pojawia się w 1990 roku, a ryzyko transfuzyjne załamuje się w dwa lata. Alter, Houghton i Charles Rice otrzymują Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny w 2020 roku.
Leczeniem długo był interferon, sam, a potem w połączeniu z rybawiryną: rok zastrzyków o uciążliwych skutkach, dla mniej niż jednego wyleczenia na dwa. Rewolucja przyszła z lekami przeciwwirusowymi o bezpośrednim działaniu: sofosbuwir, zatwierdzony pod koniec 2013 roku, i jego następcy leczą ponad 95 % chorych w osiem do dwunastu tygodni tabletkami, bez interferonu. Ich cena startowa — 84 000 dolarów za kurację w Stanach Zjednoczonych — wywołała światową debatę o kosztach leków, zanim spadła wraz z generykami.
WZW C stało się tak pierwszą przewlekłą infekcją wirusową, którą umiemy leczyć. WHO postawiła sobie za cel jej eliminację jako problemu zdrowia publicznego do 2030 roku; Egipt, długo najbardziej dotknięty kraj świata, przebadał w latach 2018–2019 ponad 60 milionów osób i leczył nosicieli, pokazując, że jest to możliwe na wielką skalę.
Różnice między krajami
Leczenie leczy wszędzie ponad 95 % przypadków. Prawdziwa różnica dotyczy tego, kto ma do niego dostęp i kto jest diagnozowany.
- Dostęp do leków przeciwwirusowych. Początkowo ograniczone do ciężkich postaci w większości bogatych krajów, zostały stopniowo udostępnione wszystkim, w bardzo różnych terminach zależnie od kraju.
- Generyki. Licencje dobrowolne pozwalają na tanią produkcję generyków dla dużej części krajów o niskim lub średnim dochodzie; tam wąskim gardłem jest diagnostyka, nie lek.
- Programy eliminacji. Kilka krajów przeprowadziło masowe kampanie badań przesiewowych, które w kilka lat przekształciły ich epidemię, dowodząc, że eliminacja jest technicznie możliwa.
- Redukcja szkód. Dostęp do sterylnych igieł i leczenia substytucyjnego opioidów jest decydujący dla zatrzymania transmisji: bardzo rozwinięty w niektórych krajach, zakazany lub marginalny w innych.
- Bezpieczeństwo wstrzyknięć. W kilku krajach ponowne użycie sprzętu w nieformalnych placówkach opieki pozostaje główną przyczyną zakażeń.