L'infection
L'hépatite C est due à un virus qui infecte le foie et qui devient chronique dans environ deux tiers à trois quarts des cas. C'est une infection principalement transmise par le sang : sa transmission sexuelle est faible dans les couples hétérosexuels stables, mais nettement plus élevée lors de pratiques exposant au sang, et notamment chez les hommes ayant des rapports avec des hommes vivant avec le VIH. L'arrivée des antiviraux à action directe a transformé son pronostic en quelques années.
Les points clés
| Agent | Virus de l'hépatite C, virus à ARN |
|---|---|
| Incubation | 2 semaines à 6 mois |
| Transmission sexuelle | Faible en population générale, significative lors de pratiques exposant au sang |
| Délai de dépistage | Anticorps détectables en 4 à 10 semaines ; PCR possible plus tôt |
| Passage à la chronicité | Environ 70 % |
| Guérison | Oui, plus de 95 % avec 8 à 12 semaines de traitement |
| Vaccin | Aucun |
Comment elle se transmet
La voie principale est le contact avec du sang infecté : partage de matériel d'injection ou d'inhalation, matériel de tatouage ou de piercing mal stérilisé, gestes médicaux dans des conditions d'hygiène insuffisantes. La transmission sexuelle existe mais reste marginale dans les rapports hétérosexuels sans exposition au sang. Elle devient significative en cas de rapports traumatiques, de lésions muqueuses, de règles, d'infections associées, ou dans un contexte de consommation de produits.
Les symptômes
L'infection aiguë est silencieuse dans la grande majorité des cas ; quand elle se manifeste, c'est par une fatigue, des nausées, parfois une jaunisse. L'infection chronique est asymptomatique pendant des années, avec au plus une fatigue mise sur le compte d'autre chose. Elle est le plus souvent découverte lors d'un bilan sanguin de routine montrant des transaminases élevées, ou lors d'un dépistage ciblé.
Le dépistage
Le dépistage se fait en deux temps : une recherche d'anticorps anti-VHC, puis, si elle est positive, une PCR pour rechercher le virus lui-même. Cette deuxième étape est indispensable, car les anticorps persistent après la guérison : une personne guérie reste positive en anticorps toute sa vie. Un test rapide d'orientation diagnostique existe, également suivi d'une confirmation par PCR.
Le traitement
Le traitement repose sur des antiviraux à action directe, pris par voie orale pendant huit à douze semaines, avec un taux de guérison supérieur à 95 % et très peu d'effets indésirables. La guérison est confirmée par une PCR négative douze semaines après la fin du traitement. Elle est définitive, mais ne protège pas d'une nouvelle contamination : la réinfection est possible et observée.
Sans traitement
Non traitée, l'hépatite chronique évolue vers la fibrose, puis la cirrhose chez une partie des personnes après vingt à trente ans, et expose au cancer du foie. Le risque est accru par la consommation d'alcool, le surpoids et une co-infection par le VIH ou l'hépatite B. Une fois la cirrhose installée, la guérison virologique reste bénéfique mais la surveillance du foie doit être poursuivie.
La prévention
- Il n'existe aucun vaccin : la prévention repose entièrement sur l'évitement du contact avec du sang.
- Ne jamais partager de matériel d'injection, d'inhalation, ni d'objets pouvant porter du sang.
- Vérifier les conditions d'hygiène et le matériel à usage unique avant un tatouage ou un piercing.
- Utiliser des gants et des préservatifs pour les pratiques exposant au sang, et changer de matériel entre partenaires.
Après un diagnostic
- Faire réaliser le bilan hépatique complet et l'évaluation de la fibrose avant de commencer le traitement.
- Contrôler la PCR douze semaines après la fin du traitement : c'est elle qui confirme la guérison.
- Se faire vacciner contre les hépatites A et B si ce n'est pas déjà fait.
- Rester dépisté après la guérison en cas d'exposition persistante : l'immunité protectrice n'existe pas.
À retenir
Un test d'anticorps positif ne signifie pas que vous êtes encore infecté. Seule la PCR distingue une infection active d'une infection guérie — exigez cette deuxième étape avant toute conclusion.
Un peu d'histoire
Après la découverte des virus des hépatites A et B, il reste dans les années 1970 des hépatites post-transfusionnelles qui ne sont ni l'une ni l'autre : Harvey Alter les nomme en 1975 « hépatite non-A non-B ». Le virus résiste quatorze ans à toutes les tentatives d'isolement. En 1989, Qui-Lim Choo, George Kuo et Michael Houghton, chez Chiron, l'identifient par une méthode nouvelle, en clonant directement son matériel génétique à partir du sang d'un chimpanzé infecté. Le test de dépistage suit en 1990, et le risque transfusionnel s'effondre en deux ans. Alter, Houghton et Charles Rice reçoivent le prix Nobel de médecine en 2020.
Le traitement fut longtemps l'interféron, seul puis associé à la ribavirine : un an d'injections aux effets pénibles, pour moins d'une guérison sur deux. La révolution vient des antiviraux à action directe : le sofosbuvir, autorisé fin 2013, et ses successeurs guérissent plus de 95 % des malades en huit à douze semaines de comprimés, sans interféron. Leur prix de lancement — 84 000 dollars la cure aux États-Unis — a déclenché un débat mondial sur le coût des médicaments, avant de chuter avec les génériques.
L'hépatite C est ainsi devenue la première infection virale chronique que l'on sait guérir. L'OMS s'est fixé pour objectif de l'éliminer comme problème de santé publique d'ici 2030 ; l'Égypte, longtemps le pays le plus touché au monde, a dépisté plus de 60 millions de personnes en 2018-2019 et traité les porteurs, montrant que c'est possible à grande échelle.
Les différences entre pays
Le traitement guérit plus de 95 % des cas partout. La vraie différence porte sur qui y a accès, et sur qui est diagnostiqué.
- Accès aux antiviraux. Restreints à l'origine aux formes sévères dans la plupart des pays riches, ils ont été progressivement ouverts à tous, à des dates très différentes selon les pays.
- Génériques. Des licences volontaires permettent la production de génériques à bas coût pour une grande partie des pays à revenu faible ou intermédiaire ; le goulot d'étranglement y est le diagnostic, pas le médicament.
- Programmes d'élimination. Quelques pays ont mené des campagnes de dépistage de masse qui ont transformé leur épidémie en quelques années, démontrant que l'élimination est techniquement possible.
- Réduction des risques. L'accès aux seringues stériles et aux traitements de substitution aux opiacés est déterminant pour enrayer la transmission : il est très développé dans certains pays et interdit ou marginal dans d'autres.
- Sécurité des injections. Dans plusieurs pays, la réutilisation de matériel dans des structures de soins informelles reste une cause majeure de transmission.