La infección
Mycoplasma genitalium es una bacteria de tamaño muy pequeño, identificada en los años 1980 y reconocida desde entonces como causa frecuente de uretritis no gonocócica en el hombre y de cervicitis en la mujer. Su crecimiento muy lento impidió durante mucho tiempo su estudio, y su diagnóstico solo se hizo posible en la práctica corriente con las técnicas de amplificación génica. Plantea hoy un problema mayor de resistencia a los macrólidos, superior al 50 % en muchas regiones.
Los puntos clave
| Agente | Bacteria Mycoplasma genitalium |
|---|---|
| Formas sin síntomas | Muy frecuentes |
| Prueba | PCR, únicamente en caso de síntomas o de uretritis persistente |
| Cribado sistemático | No recomendado: favorece las resistencias |
| Resistencia a los macrólidos | Superior al 50 % en muchos países |
| Curación | Sí, pero la elección del antibiótico debe estar guiada |
| Vacuna | Ninguna |
Cómo se transmite
La transmisión es sexual, en las relaciones vaginales y anales, y probablemente en las relaciones orales, aunque la colonización faríngea sea rara. Como en las demás infecciones bacterianas genitales, la frecuencia de las formas asintomáticas mantiene la circulación de la bacteria. La presencia de la bacteria en una persona sin ningún síntoma es frecuente y no justifica sistemáticamente un tratamiento.
Los síntomas
En el hombre, la infección se manifiesta por una uretritis: secreción clara y poco abundante, molestia o escozor al orinar, a menudo menos marcados que en una gonorrea. En la mujer puede provocar una cervicitis, sangrado tras las relaciones, dolor pélvico o una inflamación pélvica. En ambos casos la infección es muy a menudo totalmente asintomática, lo que complica la interpretación de una prueba positiva.
La prueba
El diagnóstico se basa en una PCR, realizada en la orina o en una muestra genital. El cribado sistemático de las personas sin síntomas no se recomienda: lleva a tratar a portadores que no obtienen ningún beneficio y acelera la selección de resistencias. La prueba está indicada ante una uretritis o una cervicitis, y sobre todo ante síntomas que persisten tras el tratamiento de una clamidia. Cuando es posible, se realiza una prueba de resistencia a los macrólidos en la misma muestra.
El tratamiento
La pauta habitual asocia una primera fase de doxiciclina, que reduce la carga bacteriana, y luego un segundo antibiótico elegido según el perfil de resistencia: azitromicina si la cepa es sensible a los macrólidos, moxifloxacino en caso contrario. Se recomienda un control tras el tratamiento. El uso empírico de azitromicina sola, practicado durante mucho tiempo, hoy se desaconseja porque genera resistencias.
Sin tratamiento
En la mujer, la infección se asocia a inflamaciones pélvicas y, según algunos estudios, a un mayor riesgo de infertilidad tubárica y de parto prematuro, aunque el nivel de evidencia siga siendo inferior al de la clamidia. En el hombre mantiene uretritis crónicas recidivantes, a menudo tratadas repetidamente sin diagnóstico preciso.
La prevención
- El preservativo protege en las relaciones vaginales y anales.
- No pedir una prueba sin síntomas: un resultado positivo en una persona asintomática plantea más problemas de los que resuelve.
- Ante una uretritis que persiste a pesar de un tratamiento, pedir expresamente la búsqueda de micoplasma.
- No retomar nunca un antibiótico sobrante de un tratamiento anterior.
Después del diagnóstico
- Tratar a las parejas únicamente según las recomendaciones vigentes, que varían según los países.
- Evitar las relaciones hasta el final del tratamiento.
- Realizar el control tras el tratamiento en la fecha indicada, sobre todo en caso de resistencia conocida.
- Comunicar todo fracaso del tratamiento: orienta la elección siguiente.
Para recordar
Es la única infección de esta lista para la que la prueba sin síntomas se desaconseja. Buscar sistemáticamente esta bacteria equivale a tratar a personas que no lo necesitan y a fabricar resistencias.
Un poco de historia
Mycoplasma genitalium es el benjamín de los microbios de esta sección: es aislado en 1980 en Londres, en el hospital St Mary's, en la uretra de dos hombres con una uretritis cuya causa no se encontraba, por Joseph Tully y David Taylor-Robinson, que publican su descubrimiento en 1981. Muy difícil de cultivar — varios meses para una sola cepa —, sigue siendo durante veinte años una curiosidad de laboratorio.
Se hace célebre por otra razón: en 1995 su genoma es uno de los primeros secuenciados por completo, y es el más pequeño conocido de un organismo capaz de reproducirse solo, unas 580 000 pares de bases; en 2008, el equipo de Craig Venter lo ensambla químicamente, primer genoma bacteriano sintético. Son las pruebas de amplificación génica de los años 2000 las que permiten por fin detectarlo de forma rutinaria y medir su frecuencia.
Las recomendaciones británicas y luego americanas no lo reconocen como causa de ITS por derecho propio hasta los años 2010, con una dificultad nueva: la mitad de las cepas ya resisten a los macrólidos en varios países, y el antibiograma se hace mediante una prueba genética de resistencia antes incluso de tratar.
Las diferencias entre países
Es la infección en la que más divergen las recomendaciones nacionales, por falta de un consenso internacional estabilizado.
- ¿Hay que hacer la prueba? Varios países desaconsejan formalmente la prueba en personas sin síntomas; otros la incluyen en paneles comerciales vendidos directamente al público, lo que acaba en tratar a portadores sanos.
- Prueba de resistencia. La búsqueda de la resistencia a los macrólidos en la misma muestra está disponible de forma rutinaria solo en algunos países; en otros, el tratamiento se hace a ciegas.
- Tratamiento de la pareja. Recomendado en algunos países, dejado al criterio del clínico en otros.
- Disponibilidad de los antibióticos. El moxifloxacino, necesario en caso de resistencia, no es accesible en todas partes al mismo coste.
- Paneles vendidos en línea. Su difusión ha hecho explotar el número de diagnósticos en personas asintomáticas, con un efecto directo sobre la resistencia.