L'infection
Mycoplasma genitalium est une bactérie de très petite taille, identifiée dans les années 1980 et reconnue depuis comme une cause fréquente d'urétrite non gonococcique chez l'homme et de cervicite chez la femme. Sa croissance très lente a longtemps empêché son étude, et son diagnostic n'est devenu possible en pratique courante qu'avec les techniques d'amplification génique. Elle pose aujourd'hui un problème majeur de résistance aux macrolides, dépassant 50 % dans de nombreuses régions.
Les points clés
| Agent | Bactérie Mycoplasma genitalium |
|---|---|
| Formes sans symptôme | Très fréquentes |
| Test | PCR, uniquement en cas de symptômes ou d'urétrite persistante |
| Dépistage systématique | Non recommandé : il favorise les résistances |
| Résistance aux macrolides | Supérieure à 50 % dans de nombreux pays |
| Guérison | Oui, mais le choix de l'antibiotique doit être guidé |
| Vaccin | Aucun |
Comment elle se transmet
La transmission est sexuelle, lors de rapports vaginaux et anaux, et probablement lors de rapports oraux, bien que la colonisation pharyngée soit rare. Comme pour les autres infections bactériennes génitales, la fréquence des formes asymptomatiques entretient la circulation de la bactérie. La présence de la bactérie chez une personne sans aucun symptôme est fréquente et ne justifie pas systématiquement un traitement.
Les symptômes
Chez l'homme, l'infection se manifeste par une urétrite : écoulement clair et peu abondant, gêne ou brûlure en urinant, souvent moins marquée que lors d'une gonorrhée. Chez la femme, elle peut provoquer une cervicite, des saignements après les rapports, des douleurs pelviennes ou une inflammation pelvienne. Dans les deux cas, l'infection est très souvent totalement asymptomatique, ce qui complique l'interprétation d'un test positif.
Le dépistage
Le diagnostic repose sur une PCR, réalisée sur les urines ou un prélèvement génital. Le dépistage systématique des personnes sans symptôme n'est pas recommandé : il conduit à traiter des porteurs qui n'en tirent aucun bénéfice et accélère la sélection de résistances. Le test est indiqué devant une urétrite ou une cervicite, et surtout devant des symptômes qui persistent après le traitement d'une chlamydiose. Lorsque c'est possible, un test de résistance aux macrolides est réalisé sur le même prélèvement.
Le traitement
Le schéma habituel associe une première phase de doxycycline, qui réduit la charge bactérienne, puis un second antibiotique choisi selon le profil de résistance : azithromycine si la souche est sensible aux macrolides, moxifloxacine dans le cas contraire. Un contrôle après traitement est recommandé. L'usage empirique d'azithromycine seule, longtemps pratiqué, est aujourd'hui déconseillé car il génère des résistances.
Sans traitement
Chez la femme, l'infection est associée à des inflammations pelviennes et, selon certaines études, à un risque accru d'infertilité tubaire et d'accouchement prématuré, même si le niveau de preuve reste inférieur à celui de la chlamydiose. Chez l'homme, elle entretient des urétrites chroniques récidivantes, souvent traitées à répétition sans diagnostic précis.
La prévention
- Le préservatif protège lors des rapports vaginaux et anaux.
- Ne pas demander de test en l'absence de symptôme : un résultat positif chez une personne asymptomatique pose plus de problèmes qu'il n'en résout.
- Devant une urétrite qui persiste malgré un traitement, demander expressément la recherche de mycoplasme.
- Ne jamais reprendre un antibiotique restant d'un traitement précédent.
Après un diagnostic
- Traiter les partenaires uniquement selon les recommandations en vigueur, qui varient selon les pays.
- Éviter les rapports jusqu'à la fin du traitement.
- Réaliser le contrôle après traitement à la date indiquée, notamment en cas de résistance connue.
- Signaler tout échec du traitement : il oriente le choix suivant.
À retenir
C'est la seule infection de cette liste pour laquelle le dépistage sans symptôme est déconseillé. Chercher systématiquement cette bactérie revient à traiter des personnes qui n'en ont pas besoin et à fabriquer des résistances.
Un peu d'histoire
Mycoplasma genitalium est le benjamin des microbes de cette rubrique : il est isolé en 1980 à Londres, à l'hôpital St Mary's, dans l'urètre de deux hommes atteints d'urétrite dont on ne trouvait pas la cause, par Joseph Tully et David Taylor-Robinson, qui publient leur découverte en 1981. Très difficile à cultiver — plusieurs mois pour une seule souche —, il reste pendant vingt ans une curiosité de laboratoire.
Il devient célèbre pour une autre raison : en 1995, son génome est l'un des premiers séquencés en entier, et c'est le plus petit connu d'un organisme capable de se reproduire seul, environ 580 000 paires de bases ; en 2008, l'équipe de Craig Venter l'assemble chimiquement, premier génome bactérien synthétique. Ce sont les tests par amplification génique des années 2000 qui permettent enfin de le détecter en routine, et de mesurer sa fréquence.
Les recommandations britanniques puis américaines ne le reconnaissent comme cause à part entière d'IST que dans les années 2010, avec une difficulté nouvelle : la moitié des souches résistent déjà aux macrolides dans plusieurs pays, et l'antibiogramme se fait par test génétique de résistance avant même de traiter.
Les différences entre pays
C'est l'infection où les recommandations nationales divergent le plus, faute de consensus international stabilisé.
- Faut-il tester ? Plusieurs pays déconseillent formellement le test chez les personnes sans symptôme ; d'autres l'incluent dans des panels commerciaux vendus directement au public, ce qui aboutit à traiter des porteurs sains.
- Test de résistance. La recherche de la résistance aux macrolides sur le même prélèvement est disponible en routine dans certains pays seulement ; ailleurs, le traitement se fait à l'aveugle.
- Traitement du partenaire. Recommandé dans certains pays, laissé à l'appréciation du clinicien dans d'autres.
- Disponibilité des antibiotiques. La moxifloxacine, nécessaire en cas de résistance, n'est pas accessible partout au même coût.
- Panels vendus en ligne. Leur diffusion a fait exploser le nombre de diagnostics chez des personnes asymptomatiques, avec un effet direct sur la résistance.