Un uomo su tre
Circa il 37-39 % degli uomini nel mondo è circonciso, 1,2 miliardi, due terzi per motivi religiosi (musulmani ed ebrei, dove il tasso sfiora il 100 %). I tassi per paese raccontano le culture: oltre il 90 % nelle Filippine (il tuli, rito di passaggio verso i 10-12 anni), in Corea del Sud, in Israele, nel Maghreb, in Turchia, nell'Africa occidentale e orientale; 58 % dei neonati negli Stati Uniti (in calo dal 65 % del 1979); circa il 5 % in Italia, quasi tutti figli dell'immigrazione musulmana ed ebrei (si stimano 5 000-10 000 circoncisioni rituali l'anno, in gran parte fuori dagli ospedali), poco di più in Ticino, quasi nessuna a San Marino; meno del 5 % nei paesi nordici, in America latina, in Cina e in Giappone. Nell'Africa australe (xhosa del Capo Orientale) segna ancora l'ingresso nell'età adulta, con decine di morti l'anno nei campi di iniziazione senza igiene.
Tre ragioni, e cosa dice la medicina di ciascuna
- Religiosa: la brit milà ebraica all'ottavo giorno di vita, per mano di un mohel; la sunna musulmana, raccomandata e non prescritta dal Corano, tra i 7 giorni e la pubertà secondo i paesi; le Chiese copta ed etiope la praticano anch'esse.
- Culturale o igienica: Stati Uniti (generalizzata a fine Ottocento per ragioni di igiene e di «morale», poi per routine ospedaliera), Corea, Filippine, Africa australe e orientale.
- Medica: fimosi vera (prepuzio che non si retrae dopo i 5-6 anni e dà fastidio, o lichen sclerosus), parafimosi, balaniti ricorrenti; come prima scelta, una crema cortisonica e delicati esercizi risolvono l'80 % delle fimosi del bambino senza chirurgia. Il prepuzio aderente del bambino piccolo è normale almeno fino ai 3 anni e non va mai forzato.
Benefici accertati: riduzione di circa il 60 % del rischio di contrarre l'HIV per un uomo nei rapporti eterosessuali (tre studi randomizzati in Sudafrica, Kenya e Uganda, 2005-2007) — da cui il programma OMS-UNAIDS di circoncisione medica volontaria, che ha raggiunto 35 milioni di uomini in 15 paesi dell'Africa australe e orientale dal 2007 —; minore trasmissione del papillomavirus (HPV) e dell'herpes, meno tumori del pene (già rarissimi) e del collo dell'utero nelle partner; dieci volte meno infezioni urinarie nel primo anno di vita (ma sono rare: 1 %). Non protegge da gonorrea, sifilide o clamidia, né il partner ricettivo, e non sostituisce il preservativo. Le società pediatriche divergono: quella americana (2012) ritiene che i benefici superino i rischi senza raccomandarla a tutti; la canadese e l'australasiana non la raccomandano di routine; l'olandese (2010) e la danese (2016) si oppongono senza motivo medico; la Società italiana di pediatria non la raccomanda senza indicazione ma chiede che, se voluta, sia fatta in sicurezza; l'OMS la raccomanda solo nei paesi ad alta prevalenza di HIV.
Le complicanze
Fatta bene, la circoncisione del neonato ha 0,2-0,5 % di complicanze (sanguinamento, infezione), quella del bambino più grande o dell'adulto 2-4 % (ematoma, apertura della ferita, rimozione eccessiva o insufficiente, stenosi del meato urinario nel 5-10 % dei casi dopo circoncisione precoce, aderenze). Gli incidenti gravi — amputazione parziale, fistola, sepsi, morte — sono eccezionali in ambiente medico (meno di uno su 100 000) ma reali fuori di esso: in Italia diversi bambini sono morti dopo circoncisioni casalinghe (un bimbo di due anni a Monterotondo, vicino a Roma, nel dicembre 2018 e un neonato di cinque mesi a Scandiano, nel Reggiano, nel 2019), fatte da non medici perché il SSN spesso non le offre; le circoncisioni tradizionali con la lama nell'Africa australe uccidono ogni anno decine di giovani (oltre 800 morti nel Capo Orientale dal 2006); a New York la suzione rituale della ferita (metzitzah b'peh) ha trasmesso l'herpes a neonati (una ventina di casi e due morti tra il 2000 e il 2017). La perdita di sensibilità è dibattuta: gli studi contraddittori (Sorrells 2007 contro Bossio 2016) concludono al massimo per una differenza piccola, ma una circoncisione troppo stretta può rendere dolorosa l'erezione. Nell'adulto l'intervento dura trenta minuti in anestesia locale o generale, la cicatrizzazione quattro-sei settimane senza rapporti.
Cosa dice la legge
- Italia: legale su un minore con l'accordo di entrambi i genitori, se eseguita da un medico; la circoncisione rituale non è nei livelli essenziali di assistenza, quindi il SSN la fa solo per indicazione medica (fimosi), ma alcune Regioni — Toscana, Piemonte, Emilia-Romagna, Friuli, Veneto — la offrono negli ospedali pubblici a tariffa ridotta (200-400 €) proprio per evitare le circoncisioni casalinghe; il Comitato nazionale di bioetica (1998) l'ha giudicata lecita se fatta in sicurezza. Chi la pratica senza essere medico risponde di esercizio abusivo e, in caso di danno, di lesioni o omicidio colposo.
- Svizzera: legale; l'Ospedale pediatrico di Zurigo la sospese per alcuni mesi nel 2012 dopo la sentenza di Colonia; la Commissione nazionale di etica raccomanda di coinvolgere il bambino quando possibile. San Marino: legale, praticamente inesistente.
- Germania: dopo la sentenza del tribunale di Colonia (maggio 2012) che qualificò la circoncisione religiosa come lesione personale, il Bundestag approvò nel dicembre 2012 il § 1631d BGB: lecita se eseguita a regola d'arte, con anestesia e da un medico. Svezia (legge del 2001): solo da un medico, o da persona autorizzata prima dei due mesi, sempre con anestesia; Norvegia (2015): gli ospedali pubblici devono offrirla, con un medico presente; Danimarca: l'ordine dei medici raccomanda dal 2016 di attendere la maggiore età, il Parlamento ha respinto il divieto nel 2018 e nel 2020; Islanda: un progetto di divieto (2018) è stato abbandonato; il Consiglio d'Europa (risoluzione 1952, 2013) l'ha definita una violazione dell'integrità fisica, senza effetto vincolante. Nessun paese al mondo la vieta.
- Stati Uniti: legale; Medicaid non la rimborsa più in 18 Stati, il che ha fatto calare il tasso; i pediatri esigono l'analgesia. Regno Unito: legale, non finanziata dal NHS senza motivo medico.
Perché vada bene
Un medico formato, un luogo pulito, materiale sterile monouso, un'anestesia sistematica (crema e blocco penieno nel lattante, generale nel bambino da 2 a 12 anni, locale nell'adulto: il dolore non trattato del neonato è documentato e lascia tracce), una tecnica adatta (Plastibell, Gomco o Mogen nel lattante, chirurgia classica poi), istruzioni scritte per il decorso e un numero da chiamare; mai durante un'infezione o con un'anomalia del pene (ipospadia), mai senza aver chiesto di disturbi della coagulazione in famiglia. E se la ragione non è né religiosa né medica, la maggior parte delle società scientifiche europee suggerisce di aspettare che il ragazzo possa decidere da sé. L'infibulazione delle bambine non ha nulla di paragonabile ed è un reato in tutta Europa: vedi Chirurgia intima.