Een op de drie mannen
Ongeveer 37 tot 39 % van de mannen wereldwijd is besneden, 1,2 miljard, twee derde om religieuze redenen (moslims en joden, bij wie het percentage bijna 100 % is). De percentages per land vertellen over culturen: meer dan 90 % op de Filipijnen (de tuli, een overgangsrite rond 10-12 jaar), in Zuid-Korea, Israël, de Maghreb, Turkije, West- en Oost-Afrika; 58 % van de pasgeborenen in de Verenigde Staten (gedaald van 65 % in 1979); ongeveer 5 % in Nederland en België, bijna allemaal om religieuze redenen (naar schatting 10 000 tot 15 000 per jaar in Nederland, vooral in Turkse en Marokkaanse gezinnen); duidelijk meer in Suriname (moslims onder Javanen en Hindostanen, ruim een vijfde van de bevolking) en op Curaçao, Aruba en Sint Maarten (Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse invloed); minder dan 5 % in Scandinavië, Latijns-Amerika, China en Japan. In zuidelijk Afrika (Xhosa in de Oost-Kaap) markeert ze nog de intrede in de volwassenheid, met tientallen doden per jaar in onhygiënische initiatiekampen.
Drie redenen, en wat de geneeskunde over elk zegt
- Religieus: de joodse briet mila op de achtste levensdag, door een mohel; de islamitische soenna, aanbevolen maar niet voorgeschreven door de Koran, tussen 7 dagen en de puberteit naargelang het land (Turkse gezinnen vaak rond 6-8 jaar, met feest; Marokkaanse meestal als baby); de Koptische en Ethiopische kerken doen het ook.
- Cultureel of hygiënisch: Verenigde Staten (eind 19e eeuw veralgemeend om redenen van hygiëne en «zeden», daarna uit ziekenhuisroutine), Korea, Filipijnen, zuidelijk en oostelijk Afrika.
- Medisch: echte phimosis (een voorhuid die na 5-6 jaar niet terugschuift en klachten geeft, of lichen sclerosus), paraphimosis, terugkerende balanitis; als eerste stap lossen een corticosteroïdzalf en zacht oprekken 80 % van de kinderphimosis op zonder operatie — de Nederlandse huisartsenrichtlijn is uitdrukkelijk terughoudend. De vastzittende voorhuid van een jongetje is normaal tot minstens 3 jaar en mag nooit geforceerd worden.
Bewezen voordelen: ongeveer 60 % minder risico op hiv-besmetting voor een man bij heteroseksueel contact (drie gerandomiseerde studies in Zuid-Afrika, Kenia en Oeganda, 2005-2007) — vandaar het WHO-UNAIDS-programma van vrijwillige medische besnijdenis, dat sinds 2007 35 miljoen mannen in 15 landen van zuidelijk en oostelijk Afrika heeft bereikt; minder overdracht van HPV en herpes, minder peniskanker (al zeer zeldzaam) en baarmoederhalskanker bij partners; tien keer minder urineweginfecties in het eerste levensjaar (maar die zijn zeldzaam: 1 %). Ze beschermt niet tegen gonorroe, syfilis of chlamydia, noch de ontvangende partner, en vervangt het condoom niet. De kinderartsen zijn verdeeld: de Amerikaanse academie (2012) vindt dat de voordelen opwegen tegen de risico's zonder de ingreep voor iedereen aan te bevelen; de Canadese en de Australische bevelen hem niet routinematig aan; de KNMG (2010) noemt de niet-therapeutische besnijdenis van jongens een schending van de lichamelijke integriteit en pleit voor uitstel tot de jongen zelf kan beslissen — zonder verbod, om onveilige ingrepen te vermijden; de Deense artsenvereniging (2016) denkt er hetzelfde over; de Belgische Orde der artsen laat het aan de ouders; de WHO beveelt de ingreep alleen aan in landen met hoge hiv-prevalentie.
De complicaties
Goed uitgevoerd heeft de besnijdenis van een pasgeborene 0,2 tot 0,5 % complicaties (bloeding, infectie), die van een ouder kind of een volwassene 2 tot 4 % (bloeduitstorting, wondopening, te veel of te weinig weggenomen, vernauwing van de plasbuisopening in 5 tot 10 % van de gevallen na vroege besnijdenis, verklevingen). Ernstige ongelukken — gedeeltelijke amputatie, fistel, sepsis, overlijden — zijn uitzonderlijk in een medische setting (minder dan 1 op 100 000) maar heel reëel daarbuiten: traditionele besnijdenissen met het scheermes in zuidelijk Afrika doden elk jaar tientallen jonge mannen (meer dan 800 doden in de Oost-Kaap sinds 2006); in New York droeg het ritueel uitzuigen van de wond (metzitzah b'peh, door een ultraorthodoxe minderheid) herpes over op baby's (een twintigtal gevallen en twee doden tussen 2000 en 2017); collectieve besnijdenissen zonder sterilisatie dragen hepatitis en hiv over. In Nederland belandden kinderen in het ziekenhuis na thuisbesnijdenissen door niet-artsen, wat de reden is dat de KNMG geen verbod wil. Het gevoelsverlies is omstreden: tegenstrijdige studies (Sorrells 2007 tegenover Bossio 2016) vinden hoogstens een klein verschil, maar een te strakke besnijdenis kan de erectie pijnlijk maken. Bij een volwassene duurt de ingreep dertig minuten onder plaatselijke of algemene verdoving, de genezing vier tot zes weken zonder seks.
Wat de wet zegt
- Nederland: legaal bij een minderjarige met toestemming van beide ouders, door een arts (een niet-arts pleegt een strafbaar feit onder de Wet BIG); sinds 2005 niet meer in het basispakket zonder medische reden, dus 300 tot 600 € in een privékliniek of bij een besnijdenispoli (bijvoorbeeld in Amsterdam en Rotterdam, met verdoving); de KNMG-visie van 2010 geldt als gezaghebbend advies, niet als verbod.
- België: legaal; het RIZIV betaalt de ingreep terug, ook zonder medische reden (ongeveer 30 000 per jaar), wat het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek in 2017 in strijd achtte met de integriteit van het kind — zonder dat de wet veranderde; alleen artsen mogen besnijden.
- Suriname: legaal, gebruikelijk bij moslims, in ziekenhuis of door de huisarts; niet gedekt door de SZF zonder indicatie. Curaçao, Aruba, Sint Maarten, Caribisch Nederland: legaal, door artsen; op de BES-eilanden vergoedt de ZVK alleen bij medische indicatie.
- Duitsland: na het vonnis van de rechtbank van Keulen (mei 2012), dat religieuze besnijdenis als mishandeling bestempelde, nam de Bondsdag in december 2012 § 1631d BGB aan: toegestaan als de ingreep volgens de regels van de kunst gebeurt, met verdoving en door een arts. Zweden (wet van 2001): alleen door een arts, of door een erkende persoon vóór twee maanden, altijd met verdoving; Noorwegen (2015): openbare ziekenhuizen moeten de ingreep aanbieden, met een arts aanwezig; Denemarken: de artsenvereniging beveelt sinds 2016 aan te wachten tot de meerderjarigheid, een verbodspetitie werd in 2018 en 2020 door het parlement verworpen; IJsland: een verbodsvoorstel (2018) werd ingetrokken; de Raad van Europa (resolutie 1952, 2013) noemde het een schending van de lichamelijke integriteit, zonder bindend effect. Geen enkel land ter wereld verbiedt de ingreep.
- Verenigde Staten: legaal; Medicaid vergoedt niet meer in 18 staten, wat het percentage deed dalen; de kinderartsen eisen pijnstilling. Verenigd Koninkrijk: legaal, niet vergoed door de NHS zonder medische reden.
Zodat het goed gaat
Een opgeleide arts, een schone ruimte, steriel wegwerpmateriaal, systematische verdoving (zalf en penisblok bij de zuigeling, algemene verdoving bij het kind van 2 tot 12 jaar, plaatselijk bij de volwassene: onbehandelde pijn bij de pasgeborene is gedocumenteerd en laat sporen na), een passende techniek (Plastibell, Gomco of Mogen bij de zuigeling, daarna klassieke chirurgie), schriftelijke nazorginstructies en een nummer om te bellen; nooit tijdens een infectie of bij een afwijking van de penis (hypospadie), nooit zonder naar stollingsstoornissen in de familie te hebben gevraagd. En als de reden noch religieus noch medisch is, raden de meeste Europese wetenschappelijke verenigingen aan te wachten tot de jongen zelf kan beslissen. De besnijdenis van meisjes is met niets hiervan te vergelijken en is in heel Europa een misdrijf: zie Intieme chirurgie.