Pagina di informazione medica: descrive i trattamenti e i loro rischi secondo le raccomandazioni pubblicate (WPATH SOC 8, linee guida delle società scientifiche), senza sostituirsi alle équipe che li praticano. La transizione è un percorso di anni, personale, di cui nessuna tappa è obbligatoria.
Le tappe, e quello che non è obbligatorio
Una transizione medica è fatta di mattoni che ognuno sceglie: gli ormoni (la grande maggioranza), la chirurgia del torace (frequente negli uomini trans), la chirurgia genitale (una minoranza: da un quarto a un terzo delle donne trans, meno di un uomo trans su dieci, per la sua pesantezza), la chirurgia del viso, la voce, l'epilazione. In Italia il percorso è a carico del Servizio sanitario nazionale: la legge 164 del 1982 — la prima in Europa — ha reso legali gli interventi, e dal 2015 la Cassazione ha stabilito che la chirurgia non è necessaria per cambiare nome e sesso all'anagrafe; gli ormoni sono rimborsati dal 2020 (determina AIFA), gli interventi si fanno in ospedale pubblico dopo una valutazione multidisciplinare, con attese di uno-due anni. In Svizzera l'assicurazione di base copre tutto dalla sentenza del Tribunale federale del 1988. A San Marino non esiste un percorso: si va in Italia.
Gli ormoni e i loro effetti collaterali
- Femminilizzazione: estradiolo (compresse, gel, cerotti, iniezioni) e un antiandrogeno (ciproterone acetato, spironolattone o analoghi del GnRH). Effetti in tre mesi-due anni: pelle, seno (stadio finale in due-tre anni, spesso modesto), redistribuzione del grasso, calo di libido ed erezioni, infertilità progressiva (conservare il seme prima). Rischi: trombosi venosa (soprattutto con il fumo), prolattina alta e meningiomi con il ciproterone ad alte dosi (allerta AIFA 2020), trigliceridi, calcoli biliari, un rischio di tumore al seno piccolo ma reale. Esami del sangue ogni tre-sei mesi il primo anno. La voce non cambia.
- Mascolinizzazione: testosterone (iniezioni ogni due-dodici settimane, gel). Effetti in pochi mesi: voce, peli, muscoli, clitoride, fine del ciclo (ma non è un contraccettivo!), acne, calvizie. Rischi: poliglobulia (sangue denso, controllo dell'ematocrito), colesterolo, ipertensione, atrofia vaginale, possibile aumento del rischio cardiovascolare; fertilità in parte recuperabile.
- Bloccanti della pubertà (analoghi del GnRH, negli adolescenti): sospendono lo sviluppo, reversibili alla sospensione secondo i dati disponibili; gli effetti su ossa e sviluppo psicosessuale sono discussi — è il dibattito mondiale in corso; in Italia la triptorelina è autorizzata dal 2019 con parere del Comitato nazionale di bioetica e prescrizione solo nei centri specializzati (vedi La transidentità).
Gli interventi di femminilizzazione
- Vaginoplastica per inversione peniena (la tecnica di riferimento, 4-6 ore, 7-10 giorni di ricovero, dilatazioni quotidiane per mesi e poi per tutta la vita) o con un segmento di sigma (più profonda, lubrificata, ma chirurgia addominale). Complicanze: stenosi o perdita di profondità (10-20 %), fistola retto-vaginale (1-3 %), necrosi parziale, disturbi urinari, dolore; soddisfazione alta, orgasmo conservato nella maggioranza. Costo: a carico del SSN in Italia; 15 000-25 000 € in Spagna o in Thailandia, 20 000-35 000 dollari negli Stati Uniti.
- Orchiectomia da sola: più semplice, elimina il bisogno di antiandrogeni.
- Mastoplastica additiva con protesi (le stesse di qualsiasi donna, con gli stessi rischi: contrattura capsulare, rottura, il raro linfoma BIA-ALCL); il SSN la copre solo in assenza di crescita del seno con gli ormoni.
- Femminilizzazione del viso (fronte, mandibola, naso, pomo d'Adamo): pesante, costosa (10 000-40 000 €), raramente rimborsata; chirurgia della voce (glottoplastica) dopo la logopedia.
Gli interventi di mascolinizzazione
- Mastectomia: doppia incisione con innesto dei capezzoli o via periareolare; cicatrici, frequente perdita di sensibilità dei capezzoli; l'intervento più richiesto e più soddisfacente.
- Isterectomia e ovariectomia: spesso dopo qualche anno di testosterone.
- Metoidioplastica: liberazione del clitoride ipertrofico (4-6 cm), con o senza allungamento dell'uretra; erezione naturale, penetrazione raramente possibile, meno complicanze urinarie.
- Falloplastica: lembo libero di avambraccio (cicatrice visibile, sensibilità migliore) o di coscia, in due-quattro tempi su uno-due anni; protesi erettile e testicolare dopo. È la chirurgia più complessa di tutta la transizione: fistole e stenosi uretrali nel 20-40 % dei casi, necrosi del lembo (2-5 %), complicanze delle protesi; risultati molto variabili da un'équipe all'altra, da cui l'importanza di un centro ad alto volume.
L'età minima
Le raccomandazioni internazionali (WPATH SOC 8, 2022) non fissano più età precise, salvo 18 anni per la falloplastica, e lasciano la valutazione caso per caso; nella pratica e nella legge di quasi tutti i paesi gli interventi genitali sono riservati ai maggiorenni, la mastectomia è possibile dai 16-17 anni con l'accordo dei genitori in alcuni paesi (Paesi Bassi, Belgio, alcuni Stati americani), gli ormoni dai 15-16 anni dopo un percorso. In Italia gli interventi richiedono la maggiore età (e, per i minori, l'autorizzazione del tribunale anche per il cambio di nome); gli ormoni cross-sex sono possibili dai 16 anni nei centri autorizzati. Regno Unito e paesi nordici hanno limitato i trattamenti dei minori; 27 Stati americani li vietano del tutto.
Paese per paese: permesso, rimborsato, vietato
- Italia: legale dal 1982, a carico del SSN. Centri di riferimento per la chirurgia genitale: Careggi a Firenze (il centro più antico e attivo, con la scuola del prof. Carlo Trombetta), San Camillo-Forlanini a Roma (storico, dagli anni Novanta), Niguarda a Milano, Molinette a Torino (CIDIGeM), Sant'Orsola a Bologna, Trieste, Napoli, Bari; molti chirurghi privati per mastectomie e seno. Le associazioni (MIT Bologna, ONIG) tengono l'elenco dei centri.
- Svizzera italiana: l'assicurazione di base copre; gli interventi si fanno a Zurigo (Ospedale universitario, uno dei programmi più antichi d'Europa, dal 1970), Losanna (CHUV) e Ginevra (HUG); in Ticino, l'EOC segue ormoni e psicologia.
- San Marino: nessun percorso; le persone trans sammarinesi si rivolgono all'Italia (Bologna, Firenze), a proprie spese o tramite convenzione.
- Divieti: Russia (ogni transizione medica vietata dal luglio 2023, salvo anomalie congenite), Ungheria, paesi del Golfo, gran parte dell'Africa e del Sud-est asiatico (salvo Thailandia, Vietnam e Filippine per l'intervento, senza riconoscimento legale); in Cina l'operazione richiede l'accordo della famiglia e la fedina penale pulita. Iran: legale dalla fatwa di Khomeini (1987) e sovvenzionata — con la pressione sugli omosessuali a ricorrervi per «tornare legali».
Le destinazioni: dove si va quando il proprio paese non opera
- Thailandia: prima destinazione mondiale dagli anni Ottanta — Preecha Aesthetic Institute (Bangkok, fondato dal pioniere dott. Preecha Tiewtranon), Kamol Hospital, Yanhee Hospital, Chettawut; vaginoplastica 10 000-20 000 dollari, due-tre settimane di follow-up sul posto, qualità riconosciuta ma lontananza per le complicanze.
- Spagna: Barcellona (dott. Iván Mañero, IM Gender), Madrid, Marbella; 15 000-25 000 €, vicina per gli italiani. Belgio: UZ Gent (prof. Stan Monstrey, una delle équipe più rinomate d'Europa, 3 000 interventi) accoglie pazienti stranieri.
- Serbia: Belgrado, la scuola del prof. Sava Perović continuata dal dott. Miroslav Djordjević, nota per metoidioplastica e falloplastica a prezzi moderati (8 000-20 000 €).
- Brasile, Messico, India: molte équipe private, livello variabile, verificare l'esperienza reale. Turchia (Istanbul), Corea del Sud: soprattutto viso e seno.
Regole per l'estero: esigere il numero di interventi di quel tipo eseguiti dal chirurgo, foto dei risultati e contatti di pazienti; prevedere la gestione delle complicanze con un'équipe in Italia (che non è obbligata); non operarsi mai prima dell'accordo dello psicologo o del medico che segue il percorso; e leggere la pagina Chirurgia estetica sui pericoli del turismo medico, che qui valgono moltiplicati.
Rimpianti, detransizione, e dopo
Il rimpianto dopo la chirurgia genitale è raro nelle coorti pubblicate — dell'ordine dell'1-2 % in Europa su più decenni (Amsterdam, 1972-2015: 0,6 % nelle donne trans, 0,3 % negli uomini trans) —, mentre le complicanze e i risultati deludenti sono molto più frequenti del rimpianto sull'identità. La detransizione (ritorno al genere di nascita) riguarda qualche punto percentuale di chi ha iniziato una transizione, di più tra i giovani seguiti di recente; è anch'essa un percorso medico, che merita lo stesso accompagnamento. Dopo una transizione serve un follow-up a vita: ormoni, ossa, screening (prostata conservata nelle donne trans, collo dell'utero e residui di seno negli uomini trans). La sezione Transessuali tratta i diritti, la coppia e l'intimità dopo la transizione.