Infekcja
Wirusy brodawczaka ludzkiego tworzą rodzinę ponad dwustu wirusów, z których około czterdziestu zakaża błony śluzowe narządów płciowych i jamy ustnej. Wyróżnia się typy tak zwane niskiego ryzyka, odpowiedzialne za brodawki narządów płciowych, i typy wysokiego ryzyka, w tym typy 16 i 18, będące przyczyną niemal wszystkich raków szyjki macicy i znacznej części raków odbytu, gardła, sromu, pochwy i penisa. Infekcja jest tak częsta, że można ją uznać za banalny etap życia seksualnego: w dziewięciu przypadkach na dziesięć organizm eliminuje wirusa w rok–dwa lata bez żadnych konsekwencji.
Najważniejsze punkty
| Czynnik | Wirus DNA, ponad 200 typów, około czterdziestu genitalnych |
|---|---|
| Typy niskiego ryzyka | 6 i 11: przyczyna 90 % brodawek narządów płciowych |
| Typy wysokiego ryzyka | Głównie 16 i 18: raki szyjki macicy, odbytu, gardła |
| Samoistna eliminacja | Około 90 % infekcji w dwa lata |
| Badanie przesiewowe | Test HPV z wymazu z szyjki macicy, od 30. roku życia; możliwe samodzielne pobranie |
| Leczenie wirusa | Brak: leczy się zmiany, nie infekcję |
| Szczepionka | Tak, bardzo skuteczna, zalecana od 11 lat dla dziewcząt i chłopców |
Jak się przenosi
Wirus przenosi się przez zwykły kontakt skóry i śluzówek okolicy narządów płciowych, bez konieczności penetracji. To tłumaczy, dlaczego prezerwatywa, która nie osłania całej strefy kontaktu, chroni tylko częściowo — mimo to wyraźnie zmniejsza ryzyko. Przenoszenie przez kontakty oralne tłumaczy wzrost raków gardła związanych z HPV. Zakażenie następuje zwykle w pierwszych latach życia seksualnego.
Objawy
W ogromnej większości przypadków infekcja nie daje żadnych objawów i pozostaje całkowicie niezauważona. Typy niskiego ryzyka wywołują kłykciny: małe bezbolesne narośla, pojedyncze lub w skupiskach, na sromie, penisie, mosznie, wokół odbytu lub w pochwie, pojawiające się od kilku tygodni do kilku miesięcy po zakażeniu. Typy wysokiego ryzyka nigdy nie dają objawów: działają w ciszy i wykrywa je tylko badanie przesiewowe.
Badanie
Nie istnieje zwalidowany test przesiewowy dla mężczyzn. U kobiet badanie przesiewowe raka szyjki macicy opiera się obecnie na teście HPV, czulszym od klasycznej cytologii: w większości zaleceń badanie cytologiczne co trzy lata między 25. a 29. rokiem życia, potem test HPV co pięć lat między 30. a 65. rokiem życia. Samodzielne pobranie wymazu z pochwy, proponowane już w kilku krajach, pozwala kobietom, które nie badają się przesiewowo, zrobić to w domu.
Leczenie
Żadne leczenie nie usuwa samego wirusa: w zdecydowanej większości przypadków zajmuje się tym układ odpornościowy. Leczy się manifestacje. Kłykciny leczy się kremem immunomodulującym, ciekłym azotem, laserem lub chirurgicznie, z ryzykiem nawrotu. Zmiany przedrakowe szyjki macicy wykryte w badaniu przesiewowym obserwuje się lub usuwa konizacją — prostym zabiegiem, który zapobiega rozwojowi raka.
Bez leczenia
Utrzymywanie się typu wysokiego ryzyka przez kilka lat może prowadzić do zmian przedrakowych, a potem raka, głównie szyjki macicy, ale też odbytu, gardła, sromu, pochwy i penisa. Odstęp między infekcją a rakiem jest długi, zwykle dziesięć do dwudziestu lat: właśnie ten czas czyni badania przesiewowe tak skutecznymi.
Zapobieganie
- Szczepienie zaleca się między 11. a 14. rokiem życia dziewczętom i chłopcom, z możliwością nadrobienia do 19 lat, a do 26 lat mężczyznom mającym kontakty z mężczyznami.
- Szczepienie jest tym skuteczniejsze, im wcześniej przed pierwszymi kontaktami, ale pozostaje użyteczne także później.
- Szczepionka nie zastępuje badań przesiewowych: nie obejmuje wszystkich typów wysokiego ryzyka.
- Prezerwatywa zmniejsza ryzyko, nie usuwając go, bo zakażenie następuje przez kontakt skórny.
Po diagnozie
- Dodatni test HPV to nie diagnoza raka: sygnalizuje obecność wirusa, który najczęściej znika sam.
- Przestrzegać wyznaczonego kalendarza kontroli: liczy się utrzymywanie się wirusa, nie jego obecność.
- Nie da się ustalić daty zakażenia: dodatni test nic nie mówi o wierności partnera.
- Partnerów nie trzeba leczyć ani badać na HPV; natomiast badania przesiewowe szyjki macicy należy kontynuować normalnie.
Do zapamiętania
Dodatni wynik HPV nigdy nie pozwala ustalić, kiedy ani od kogo pochodzi infekcja. Wirus może pozostawać w uśpieniu przez lata, a jego wykrycie w stałym związku nie ma żadnej wartości jako poszlaka niewierności.
Trochę historii
Brodawki narządów płciowych opisują lekarze greccy i rzymscy — słowo «kłykcina» pochodzi od greckiego «guzek» — i już wiążą je z kontaktami seksualnymi. W 1842 roku w Weronie Domenico Rigoni-Stern zauważa, że rak szyjki macicy jest prawie nieznany u zakonnic, a częsty u kobiet zamężnych i prostytutek: pierwszy epidemiologiczny dowód przyczyny przenoszonej drogą płciową. W 1907 roku Giuseppe Ciuffo wykazuje, że brodawki przenoszą się przez bezkomórkowy przesącz, a więc przez wirusa.
Cytologia przesiewowa, opracowana przez George'a Papanicolaou w latach 1920–1940, ogranicza raka szyjki macicy wszędzie, gdzie jest stosowana, choć przyczyny jeszcze nie znano. To Harald zur Hausen, wbrew dominującej opinii oskarżającej wirusa opryszczki, proponuje w 1976 roku wirusy brodawczaka, a potem izoluje HPV 16 w 1983 i HPV 18 w 1984 roku z guzów szyjki macicy: oba razem powodują 70 % przypadków. W 2008 roku otrzymuje Nagrodę Nobla.
Szczepionka opiera się na «cząstkach wirusopodobnych», pustych otoczkach bez materiału genetycznego — technice opracowanej w 1991 roku przez Iana Frazera i Jiana Zhou w Brisbane, równolegle z zespołami amerykańskimi. Gardasil zatwierdzono w 2006 roku, Australia uruchomiła pierwszy program krajowy w 2007, a szczepionka dziewięciowalentna pojawiła się w 2014. W 2020 roku WHO przyjęła strategię eliminacji raka szyjki macicy; od 2022 uznaje, że chroni już jedna dawka.
Różnice między krajami
Leczenie jest wszędzie takie samo, ale dostęp, programy profilaktyczne, bezpłatność i właściwe placówki różnią się całkowicie między krajami. Strona ogólna o infekcjach przenoszonych drogą płciową wskazuje, gdzie się badać i do kogo się zwrócić.