L'infection
Les papillomavirus humains forment une famille de plus de deux cents virus, dont une quarantaine infectent les muqueuses génitales et orales. On distingue les types dits à bas risque, responsables des verrues génitales, et les types à haut risque, dont les types 16 et 18, à l'origine de la quasi-totalité des cancers du col de l'utérus et d'une part importante des cancers de l'anus, de la gorge, de la vulve, du vagin et du pénis. L'infection est si fréquente qu'elle peut être considérée comme une étape banale de la vie sexuelle : dans neuf cas sur dix, l'organisme élimine le virus en un à deux ans sans aucune conséquence.
Les points clés
| Agent | Virus à ADN, plus de 200 types, une quarantaine génitaux |
|---|---|
| Types à bas risque | 6 et 11 : à l'origine de 90 % des verrues génitales |
| Types à haut risque | 16 et 18 principalement : cancers du col, de l'anus, de la gorge |
| Élimination spontanée | Environ 90 % des infections en deux ans |
| Dépistage | Test HPV sur prélèvement cervical, à partir de 30 ans ; auto-prélèvement possible |
| Traitement du virus | Aucun : on traite les lésions, pas l'infection |
| Vaccin | Oui, très efficace, recommandé dès 11 ans pour les filles et les garçons |
Comment elle se transmet
Le virus se transmet par simple contact cutané et muqueux de la zone génitale, sans qu'une pénétration soit nécessaire. C'est ce qui explique que le préservatif, qui ne couvre pas toute la zone de contact, ne protège que partiellement — il réduit tout de même nettement le risque. La transmission par les rapports oraux explique la progression des cancers de l'oropharynx liés au HPV. La contamination survient généralement dans les premières années de la vie sexuelle.
Les symptômes
Dans l'immense majorité des cas, l'infection ne donne aucun symptôme et passe totalement inaperçue. Les types à bas risque provoquent des condylomes : petites excroissances indolores, isolées ou en grappe, sur la vulve, le pénis, le scrotum, autour de l'anus ou dans le vagin, apparaissant de quelques semaines à plusieurs mois après la contamination. Les types à haut risque ne donnent jamais de symptôme : ils travaillent silencieusement et ne sont détectés que par le dépistage.
Le dépistage
Il n'existe pas de test de dépistage validé chez l'homme. Chez la femme, le dépistage du cancer du col repose désormais sur le test HPV, plus sensible que le frottis classique : dans la plupart des recommandations, un examen cytologique tous les trois ans entre 25 et 29 ans, puis un test HPV tous les cinq ans entre 30 et 65 ans. L'auto-prélèvement vaginal, désormais proposé dans plusieurs pays, permet aux femmes qui ne font pas le dépistage de le réaliser chez elles.
Le traitement
Aucun traitement ne fait disparaître le virus lui-même : le système immunitaire s'en charge dans la grande majorité des cas. On traite les manifestations. Les condylomes sont traités par crème immunomodulatrice, azote liquide, laser ou chirurgie, avec un risque de récidive. Les lésions précancéreuses du col détectées par le dépistage sont surveillées ou retirées par conisation, un geste simple qui empêche l'évolution vers le cancer.
Sans traitement
La persistance d'un type à haut risque pendant plusieurs années peut entraîner des lésions précancéreuses puis un cancer, principalement du col de l'utérus, mais aussi de l'anus, de l'oropharynx, de la vulve, du vagin et du pénis. L'intervalle entre l'infection et le cancer est long, de dix à vingt ans en général : c'est précisément ce délai qui rend le dépistage si efficace.
La prévention
- La vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans pour les filles et les garçons, avec rattrapage possible jusqu'à 19 ans, et jusqu'à 26 ans pour les hommes ayant des rapports avec des hommes.
- La vaccination est d'autant plus efficace qu'elle précède les premiers rapports, mais elle reste utile ensuite.
- Le vaccin ne remplace pas le dépistage : il ne couvre pas tous les types à haut risque.
- Le préservatif réduit le risque sans l'annuler, la transmission se faisant par contact cutané.
Après un diagnostic
- Un test HPV positif n'est pas un diagnostic de cancer : il signale la présence du virus, qui disparaît le plus souvent seul.
- Respecter le calendrier de contrôle indiqué : c'est la persistance du virus, et non sa présence, qui compte.
- Il est impossible de dater la contamination : un test positif ne dit rien sur la fidélité d'un partenaire.
- Les partenaires n'ont pas à être traités ni dépistés pour le HPV ; en revanche le dépistage du col doit être poursuivi normalement.
À retenir
Un résultat HPV positif ne permet jamais de savoir quand ni de qui l'infection provient. Le virus peut rester latent pendant des années, et sa découverte dans un couple stable n'a aucune valeur d'indice sur une infidélité.
Un peu d'histoire
Les verrues génitales sont décrites par les médecins grecs et romains — le mot « condylome » vient du grec pour « bouton » — et déjà associées aux relations sexuelles. En 1842, à Vérone, Domenico Rigoni-Stern remarque que le cancer du col de l'utérus est presque inconnu chez les religieuses et fréquent chez les femmes mariées et les prostituées : la première preuve épidémiologique d'une cause transmise sexuellement. En 1907, Giuseppe Ciuffo montre que les verrues se transmettent par un filtrat sans cellules, donc par un virus.
Le frottis de dépistage, mis au point par George Papanicolaou dans les années 1920-1940, fait reculer le cancer du col partout où il est appliqué, sans qu'on en connaisse encore la cause. C'est Harald zur Hausen qui, contre l'avis dominant qui accusait le virus de l'herpès, propose en 1976 les papillomavirus, puis isole HPV 16 en 1983 et HPV 18 en 1984 dans des tumeurs du col : ils causent à eux deux 70 % des cas. Il reçoit le prix Nobel en 2008.
Le vaccin repose sur des « pseudo-particules virales », des coques vides sans matériel génétique, technique mise au point en 1991 par Ian Frazer et Jian Zhou à Brisbane, parallèlement à des équipes américaines. Le Gardasil est autorisé en 2006, l'Australie lance le premier programme national en 2007, et le vaccin à neuf valences arrive en 2014. En 2020, l'OMS adopte une stratégie d'élimination du cancer du col ; depuis 2022, elle admet qu'une seule dose protège.
La situation pays par pays
Les traitements sont les mêmes partout, mais l'accès, les programmes de prévention, la gratuité et les structures compétentes changent entièrement d'un pays à l'autre. Chaque pays ci-dessous a sa propre fiche.
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